患者女性，41岁。一、主诉劳力性呼吸困难5年，加重3月。二、病史询问患者家庭主妇，平日在家接送孩子上下学，买菜做饭。患者6年前开始出现劳力性呼吸困难，爬两层楼梯或稍快步行即感到呼吸困难、心悸，休息后可缓解。近两个月来呼吸困难、心悸症状发作明显加重，稍活动即出现明显气急，且不能平卧，伴有咳嗽，咳出少量白色黏痰。三、体格检查端坐位，呼吸急促，二尖瓣面容，巩膜无*染。双肺底可闻及明显的干湿性啰音。心尖搏动有力，心界向左扩大。HR次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音及开瓣音。其余检查无特殊。检查结果1.血沉12mm/h，抗「O」阴性。2.心电图心房颤动、左房扩大、心室率次/分。3.X线检查正位时左房显著扩大，心影呈梨形；右心缘呈双心房影；双侧肺门阴影加深，肺血管自下而上再分布，提示肺瘀血（见下图）。（胸部正位片表现）4.超声心动图左房增大（前后径45mm），余各心腔内径均在正常范围内。M型超声示二尖瓣前叶活动曲线EF斜率减低，后叶随前叶向前运动，形成「城墙样」图形。二维超声示二尖瓣前叶增厚，回声增强。舒张期前后叶粘连呈气球样变，二尖瓣口面积明显变小，为0.8cm2，EF65％，未见明显反流，其余各瓣膜未见异常（见下图）。心房内未见附壁血栓。（心脏二维超声胸骨旁长轴切片）思维提示：检查结果提示患者存在二尖瓣狭窄伴肺瘀血，与临床表现符合。目前无感染及风湿活动存在。五、诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄左房增大心房颤动心功能Ⅳ级六、治疗方案（一）紧急治疗方案1.治疗方案：对患者进行生命体征监测，给氧，采取半卧位，双下肢下垂，减少静脉回流。应用地高辛联用钙离子拮抗剂控制心室率，静脉给予利尿剂及硝酸甘油降低肺静脉压，同时监测电解质变化。2.理由：患者目前存在较明显的呼吸困难，不能平卧，因此要首先纠正左心衰。治疗措施主要是控制心室率并利尿、使用扩张静脉为主的血管扩张剂，降低肺静脉压，帮助患者度过急性期。（二）维持治疗方案1.治疗方案：入院后第四天为患者进行了经皮球囊二尖瓣成形术（见下图），术前左房平均压25mmHg，术后平均压15mmHg，术后心脏超声示：二尖瓣瓣口面积为1.6cm2。（经皮二尖瓣球囊扩张术中过程）2.理由：患者为重度狭窄，体检及超声均提示二尖瓣前叶活动较好，弹性佳，心腔内没有血栓，符合经皮球囊二尖瓣狭窄扩张术的适应证，因此在病人病情稳定后，与患者沟通后可选择球囊扩张的介入治疗方案。（三）出院治疗方案及随访结果嘱长期注射长效青霉素预防感染，由于患者存在房颤，血栓栓塞的风险高，因此要长期口服华法林抗凝，定期监测INR，使其保持在2-3之间，同时控制心室率增加回心血量。考虑反复的扁桃体感染是瓣膜狭窄的诱因，心脏情况稳定后应积极行扁桃体切除术以去除该诱因。门诊随访，患者可以平卧，爬3层楼无明显气急，房颤心室率控制为66次/分，医院行扁桃体切除术。七、对本病例的思考心脏瓣膜病患者以劳力性呼吸困难为主要表现时，往往通过详细的病史询问和体格检查就可作出较准确地初步判断。心脏超声检查对于此类疾病有重要的诊断价值。二尖瓣狭窄的病人，易合并心房颤动，房颤伴快速心室率又容易诱发急性肺水肿，其首要治疗措施应减慢心室率。这类患者的左室收缩功能大都保持良好，经处理后一般能够较快地控制症状。对于瓣膜条件较好的患者，介入治疗效果显著，应是其首选措施。术后要积极的预防链球菌感染和风湿热的复发，对于合并房颤的患者应使用华法林抗凝治疗。声明：稿件为医生供稿，该治疗方案为个体化治疗，仅代表医生本人建议，不代表平台观点。各位医生需善加利用并谨慎决策，为患者选择个体化治疗方案。作者：Jobe责编：大心封面图来源：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
