医院查房两名患者，一男一女，均诊断为冠心病，不稳定性心绞痛和心力衰竭。
老年男性患者刚医院住院转回，医院也是同样诊断。在出院小结上明确写着各瓣膜未闻杂音；超声心动图描述仅两句话：（1）各房室大小正常；（2）左室舒张功能不良。没有左室射血分数和各房室腔大小的相关数据记载。我查房听诊中发现患者胸骨左缘有舒张期叹气样杂音，并有明显的周围血管征，桡动脉、肱动脉和股动脉均可触到水冲脉，闻及枪击音和杂音。我为患者测血压，结果为/30mmHg，脉压mmHg。该患者应诊为主动脉瓣关闭不全。
女性患者主诉为下肢严重浮肿，病历记录有肝大，颈静脉怒张，“心脏向左下扩大”和“二尖瓣听诊区收缩期杂音”。超声心动图报告：右心扩大，二尖瓣轻度关闭不全，肺动脉高压。我查房发现：（1）心脏向左扩大，而非向左下扩大；（2）听诊心尖部第一心音亢进，有舒张期雷鸣样杂音；（3）三尖瓣区并向左传导的收缩期杂音；（4）肺动脉瓣听诊区第二心音亢进；（5）下肢轻度水肿，肝肋下1cm（已利尿），颈静脉充盈，胸大片为典型二尖瓣型心脏。
我对该患者的病情分析如下：
（1）入院主诉是下肢肿，体检有肝大，颈静脉怒张的典型右心衰竭表现。物诊有明显的三尖瓣关闭不全杂音，超声心动图报告右心室明显扩大。
（2）单纯的三尖瓣原发的器质性病变相对很少见。大多由左心病变延展而来。该患者有二尖瓣狭窄的体征（心尖部第一心音亢进，和心尖部舒张期雷鸣样杂音），胸大片显示典型的右室大和肺动脉凸出的二尖瓣型心脏，与叩诊结果一致。
（3）患者患的是风湿性瓣膜病，二尖瓣狭窄，继发肺动脉高压和三尖瓣关闭不全，导致右心衰竭。
但让我百思不得其解的是这位女性患者的诊断也是冠心病，不稳定性心绞痛，心力衰竭。病历体检描述都是心脏向左下扩大和二尖瓣区收缩期杂音。漏掉了心尖部舒张期杂音，忽略了明显的第一心音亢进。超声心动图确实发现了肺动脉高压和右心室增大，却报的是二尖瓣轻度关闭不全，未报三尖瓣应有的重度关闭不全，也未说明有无二尖瓣狭窄。
这两例本应是问、触、叩、听能解决诊断问题的患者，均为心脏瓣膜疾病，但都被诊断为极不靠谱的冠心病，不稳定性心绞痛和心力衰竭。
听诊明确存在的心脏杂音，病历上却白纸黑字写着各瓣膜区无杂音。外周血管根本未查，第一例患者即使触触脉搏，测测血压，也应发现一些重要线索。
医院每年做介入余例，医院每年介入余例，但无成本的问诊与物理诊断却被无情抛弃了。超声心动医院都迫切有待提高。
我查完房回到培训课堂，再次强调了诊病的正常流程----“五指流程”。
1、大拇指：问诊；
2、食指：物诊---望、触、叩、听；
3、中指：多年行之有效，无创伤、成本低廉的床旁检查，如心电图，X线胸片，血尿便常规；
4、无名指：成本不高，无创适宜技术的规范化和质控，如运动负荷心电图、超声心动图等；
5、小拇指：高成本、有创伤或有损伤（射线、辐射、对比剂的肾损害）的CT、磁共振和心导管检查。
现在是本末倒置，问诊三言两语或三句半，不用听诊器，不配置不做运动负荷心电图评估，超声质控问题巨大，上来就伸出了勾引出利益最大的小拇指---CT和造影。忽略功能评估，片面根据解剖学血管狭窄程度就放支架。
只要有胸部不适心悸，一律扣上冠心病、心绞痛的帽子，而且心绞痛都是不稳定的。中国大地上，“稳定心绞痛”难道不翼而飞？
把这两例心瓣膜病荒唐诊为冠心病的故事深刻反映了临床上存在的严重问题。医学一定要回归人文，回归临床，回归基本功。没有三个回归，医学就变味，变态。患者多花钱，医保多付费，疾病不能及时正确诊断，患者受罪。同时也难以培养出真正会看病的临床医生，产生出手里拿着锤子，看什么都象钉子的“锤子技工”，偏盲，且目中除了冠心病、不稳定性心绞痛，其他什么也看不见。
胡大一
