冠心病合并房颤抗栓药物应如何联用 [复制链接]

冠心病（CAD）和房颤均为临床常见的心血管疾病，两者有着某些共同的危险因素。数据显示，CAD患者中合并房颤者比例达10%~21%，而且房颤显著增加CAD患者短期（1~7天）、长期（8天~1年）死亡风险1.6~2.3倍。因此，临床需积极应对。在第二十九届长城国际心脏病学会议的“血栓性疾病论坛”上，医院赵昕教授根据《房颤患者PCI术后抗栓治疗：北美专家共识——更新》对CAD合并房颤的抗栓治疗策略进行了详细讲解。

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1.立足CAD：双联抗血小板治疗的基石地位无可争议

病理机制：血小板活化和聚集是CAD血栓形成的始动因素和重要参与者。

循证证据：PLATO、CURE等多项高质量临床研究证实，双联抗血小板治疗（DAPT）用于CAD患者预防血栓形成，疗效显著。

权威建议：指南一致推荐，CAD患者应接受DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗12个月。

2.立足房颤：口服抗凝药（OAC）治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗

临床需求：房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症。

循证证据：多项RCT证实，OAC可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险。

权威观点：在年ESC房颤指南中，包含OAC治疗在内的抗凝治疗已成为房颤治疗的重要一环。

3.抗栓需求与出血风险叠加，促成CAD合并房颤抗栓困境

图1抗栓需求与出血风险叠加

1.循证证据

在年ESC年会上发布的RE-DUALPCI?试验结果表明，对于PCI伴支架置入的房颤患者，达比加群双联治疗组的大出血和临床相关非大出血事件发生率显著低于华法林三联治疗组；与华法林三联治疗组相比，达比加群mg和mg双联治疗组ISTH大出血或临床相关的非大出血事件绝对风险分别降低了11.5%和5.5%。在复合终点方面，达比加群双联治疗组不劣于华法林三联治疗组。

图2RE-DUALPCI?试验设计

PIONEERAF-PCI试验是首个在行PCI的房颤患者中完成的，与传统VKA比较的NOAC的随机对照研究。研究表明，利伐沙班显著减少出血事件，且疗效相当。此外，利伐沙班显著降低因心血管事件和出血导致的再住院率。

图3PIONEERAF-PCI试验设计

2.北美专家共识更新了哪些内容？

表年和年专家共识主要更新要点

图4接受PCI治疗的房颤患者应用OAC的管理流程

图5接受PCI的房颤患者抗栓治疗管理

3.药物选择和治疗持续时间

在无禁忌证的情况下，首选NOAC，而非VKA。由于缺少NOAC间头对头的比较数据，因此，无优先使用哪一种药物的建议。

对于PCI术前使用VKA的患者，共识认为支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者的INR值控制良好，且无相关并发症。

VKA仍是房颤合并中-重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者的唯一选择；对于严重肾功能不全的患者，现阶段仍首选VKA。

对于建议使用OAC的房颤患者，除非有其他禁忌证，否则治疗持续时间应为终身。

4.给药方案

NOAC应根据接受PCI房颤患者临床试验（RE-DUALPCI试验和PIONEERAF-PCI试验）的给药方式进行给药。

接受PCI房颤患者的NOAC联合抗血小板治疗的临床试验数据，适用于利伐沙班（剂量低于先前用于卒中预防的剂量）和达比加群（用于卒中预防的剂量相同）。特别是在接受PCI的房颤患者中，2种给药方案均使用利伐沙班（15mg，每日一次+P2Y12抑制剂单药治疗；2.5mg，每日两次+双联抗血小板治疗1个月、6个月或12个月）和达比加群（mg，每日两次；mg，每日两次，均联用P2Y12单药治疗）。

对于高血栓风险患者，优选mg达比加群的给药方案是合理的；而对于出血风险较高的患者，可能优选mg方案。

阿哌沙班和依度沙班联合SAPT（相对于双联抗血小板治疗）预防卒中的研究正在进行中。

对于偏好使用VKA的患者和医生，INR目标值为治疗范围的下限（2.0~2.5）。

5.药物选择

接受PCI且接受OAC治疗的房颤患者，在给予mg的负荷剂量后（未接受过阿司匹林治疗的患者），阿司匹林的维持剂量应为75~mg/d。

与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然更有效，但出血风险也更高。因此，氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂。在给予负荷剂量（mg）后，氯吡格雷的维持剂量应为75mg/d。

替格瑞洛和OAC联合使用，还需要更多的临床数据。

在高缺血/血栓风险（如急性冠状动脉综合征患者）和低出血风险的患者中，替格瑞洛可能是合理的治疗选择。替格瑞洛应以mg的负荷剂量和90mg每日两次的维持剂量给药；PCI术后立即给予60mg每日两次的维持剂量方案尚未进行研究。

如果选用替格瑞洛，则不应同时给予阿司匹林（避免三联治疗），正如RE-DUALPCI研究中的做法。

普拉格雷与NOAC联合使用的数据非常有限，但是一项小型研究发现，用普拉格雷三联治疗的出血风险增加了近4倍，因此，不建议使用此药。

专家共识仍反对常规使用血小板功能或基因检测来指导抗血小板治疗的选择。

6.治疗策略（双联和三联治疗）与治疗持续时间

在考虑接受双联治疗的患者中，建议围PCI期使用阿司匹林。对于高缺血/血栓风险和低出血风险的患者，共识认为在出院后的一段时间内继续使用阿司匹林（三联治疗）是合理的。虽然阿司匹林的治疗持续时间由治疗医师决定，但在这些患者中，PCI术后延长阿司匹林治疗1个月是合理的，且很少超过1个月。

双联治疗方案的持续时间及SAPT停止的时间，应考虑患者的缺血/血栓和出血风险特征。

大多数患者应考虑在1年时停止SAPT。然而，对于低血栓风险和高出血风险的患者，在PCI后6个月停止SAPT是合理的。

停止SAPT后，应继续服用完整预防卒中剂量的OAC。因此，如果使用利伐沙班的减量给药方案（如，15mg，每日一次；肌酐清除率为30~50mL/min的患者，10mg，每日一次），停止抗血小板治疗后恢复完整的推荐剂量（20mg，每日一次；肌酐清除率为30~49mL/min的患者，15mg，每日一次）十分重要。

对于高缺血/血栓风险和低出血风险的患者，继续使用SAPT（联合OAC）可能是合理的。

SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）1年后的选择由治疗医师决定，继续服用正在使用的抗血小板药物是合理的，而不是更换抗血小板药物。