作者
杨尚瑜
单位
医院检验科
前言
常见的心血管疾病一般症状是胸闷、心慌、胸痛等，但也会出现腹痛腹胀消化不良等不典型症状。有报道显示37.5%的心血管系统疾病首发症状是腹痛恶心呕吐等消化系统疾病症状[1]。
当患者出现腹痛腹胀后，如主要病因不是消化系统疾病，那么就需高度怀疑有无心血管系统疾病；这时医生可以给患者检查心肌损伤标志物如心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）、心力衰竭标志物N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心电图和心脏彩超等，判断有无心血管系统的疾病，以期快速找到患者的病理所在，为早日诊治争取时间。下面就近日遇到的症状不典型心血管系统疾病分享如下。
案例经过
一女性患者，52岁，因“腹痛、腹胀伴恶心、乏力10+天”来我院消化科门诊就诊，自诉进食油腻食物后腹泻，外院以促胃肠动力等助消化的药物（药名不详）治疗后效果不佳。现查体发现全腹压痛反跳痛，以上腹部为主，怀疑有“胃炎？消化不良、胰腺炎？肝功异常？乙型病*性肝炎？或者其他”，医生开具相关检查，结果如下。
胃镜检查发现慢性浅表性胃炎（图1），转氨酶检查：门冬氨酸氨基转移酶（AST）55U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）50U/L。
图1
血浆淀粉酶结果检测基本正常(图2)。
图2
乙肝表面抗原定量0.05IU/mL、抗丙肝抗体0.03S/CO、艾滋病病*抗原抗体0.05S/CO和梅*总抗体定量结果0.11S/CO(图3)。
图3
经上述检查发现主要病因不是胃炎、胰腺炎、乙型病*性肝炎等消化系统疾病引起的。患者被收治入消化内科后，医生详细追问了病史，得知患者近两日有轻微的活动后胸闷、气促不适；紧接着医生开具了胸部CT、心脏彩超、心电图、心肌损伤标志物和心力衰竭标志物的检测，检测结果如下。
CT-胸部高分辨力平扫(HRCT)+三维成像检测：双肺间质性改变伴双肺散在炎性病变，心脏增大，心包少量积液；主动脉瓣区、二尖瓣区钙化灶。常规心脏彩超+左室舒张功能+左室收缩功能检测提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴重度反流（图4）。
图4
心肌损伤标志物结果心肌肌钙蛋白-T和肌酸激酶-MB质量轻度升高。心力衰竭标志物NT-proBNP结果.00pg/mL，明显增高（图5）。
图5
心电图结果轻度ST-T改变（图6）。
图6
这时终于查找到了病因：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全（图7），最后转心内科就诊。
图7
案例分析
患者是心血管系统疾病为什么表现为腹痛腹胀等消化系统症状呢?有文献发现心脏病尤其是心力衰竭可以引起多脏器淤血，如消化道淤血可引起上腹疼痛、恶心呕吐等，肝脏淤血会引起腹胀消化不良，静脉回流受阻时牵拉肝脏包膜、引起胃肠平滑肌痉挛也会出现腹痛[2]。
该患者对促进胃肠动力药疗效不好，此时就要高度怀疑可能是心血管系统疾病，尽早的检查心血管系统疾病指标，找到病因。所幸患者后续检测发现心脏增大，二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全；从而引起心脏压力负荷和容量负荷增大、脏器淤血，因此也就出现了腹胀腹痛消化不良等症状，避免了患者诊治时间的延误。
NT-proBNP是心室容量负荷和压力负荷的敏感标志物。当心室容量负荷和压力负荷改变时，NT-proBNP会大量释放入血。临床中NT-proBNP可对检测者进行心力衰竭排除或确诊、心衰患者的疗效检测、预后评估及危险分层等[3]。
该患者有心脏增大，二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心脏压力负荷和容量负荷的改变，大量NT-proBNP释放入血，从而在血液中检测到明显升高，从而证实了该患者有心室容量负荷和压力负荷改变的心血管疾病。
案例总结
近年来，多有报道以腹痛腹泻为首发症状的心脏系统疾病。对于该类疾病，临床医生应尽可能详尽的追问病史，其次是对可疑的腹痛腹胀可检查心衰标志物NT-proBNP或BNP、心电图等，来证实或排除心血管疾病，更快的找到患者的主要疾病，大大减少患者痛苦时间和就诊时间，更好更精准的为患者服务。
专家点评
该案例从平常的腹痛腹胀等消化系统疾病症状到最后诊断为心血管系统疾病，说明疾病的症状复杂且表现多样，需要临床医生耐心仔细和火眼金睛，不放过一丝蛛丝马迹，快速找到患者病因。医生火眼金睛的本领，也需要广泛且精深的医学知识和精准的心电图、心力衰竭标志物的检测来证实，从而为患者早日诊治争取时间，更好更精准的为他们服务。
（点评专家：郭晓兰，川北医学院教授，医院检验科主任）。
参考文献
[1]刘文学，刘培.首发症状不典型的急性心肌梗死32例[J].中华心血管病杂志，,32(z1):.
[2]包纪盛，陈亚萍，秦娴.以急腹症为首发表现的心力衰竭1例[J].疑难病杂志，,10(7):.
[3]尹一兵，倪培华.《临床生物化学检验技术》.北京:人民卫生出版社，.
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