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作者:叶仙,唐剑锋,唐*,谢光辉
单位:医院心胸血管外科
摘要
目的
探讨对于轻度三尖瓣关闭不全的二尖瓣置换术(mitralvalvereplacement,MVR)患者同期行三尖瓣成形(tricuspidvalveplasty,TVP)对其远期效果的影响。
方法
选取年1月至年12月期间医院收治的80例二尖瓣病变伴有轻度功能性三尖瓣关闭不全的患者,随机分为MVR组(40例)与MVR+TVP组(40例);记录患者的一般资料和术中体外循环资料。应用超声心动图对患者心脏进行评估,比较术前及术后随访2年的相关情况,观察三尖瓣瓣环收缩期末内径(tricuspidvalveannularendsystolicdiameter,TVAESD),三尖瓣瓣环舒张期末内径(tricuspidvalveannularenddiastolicdiameter,TVAEDD),三尖瓣瓣环收缩期位移(tricuspidannularplanesystolicexcursion,TAPSE),右心室面积变化分数(rightventricularfractionalareachange,RVFAC)。同时对比两组围术期病死率、2年存活率和三尖瓣关闭不全程度患者比例。
结果
入院时高尿酸血症和高Killip分级均会增加STEMI患者住院期术后2年MVR+TVP组的TVAEDD和TVAESD显著小于MVR组,而RVFAC显著高于MVR组,差异有统计学意义(P0.05);术后2年MVR+TVP组三尖瓣关闭不全和心功能改善患者比例显著优于MVR组;MVR+TVP组术后2年的存活率显著高于MVR组,差异都有统计学意义(P0.05)。
结论
轻度三尖瓣关闭不全行MVR患者同期行TVP有助于患者右心功能和三尖瓣功能的恢复,从而有利于减少MVR后远期出现的三尖瓣关闭不全。
心脏瓣膜病中最为常见是二尖瓣病变,而在二尖瓣病变的患者中,约有50%~60%的患者合并有不同程度的三尖瓣关闭不全[1]。患者进行二尖瓣置换术(mitralvalvereplacement,MVR)后三尖瓣关闭不全发生、加重以及残留的情况并非少见。三尖瓣关闭不全发展缓慢,患者会逐渐出现心脏增大,影响右心功能导致出现体循环淤血。目前三尖瓣关闭不全的药物治疗治愈率低,并且周期较长和复发率较高。三尖瓣关闭不全的存在严重影响了这些MVR后患者的远期预后[2]。目前对于二尖瓣病变继发的功能性三尖瓣关闭不全,外科手术治疗是一种理想的选择。但是关于三尖瓣治疗的手术时机的选择存在争议。对于二尖瓣疾病手术同期处理重度三尖瓣关闭不全的方式是一致[3]。但是对于同期处理中度的三尖瓣关闭不全的意见存在分歧[4]。对于功能性轻度三尖瓣关闭不全欧洲和美国心脏病学指南并没有提及。本研究拟观察轻度三尖瓣关闭不全的MVR患者同期行三尖瓣成形术(tricuspidvalveplasty,TVP)的效果,以探讨TVP是否有助于预防三尖瓣关闭不全的复发和进展,改善患者预后,从而为MVR患者同期处理三尖瓣的临床决策提供实验依据。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年12月期间医院收治的80例二尖瓣病变伴有轻度功能性三尖瓣关闭不全的患者。纳入标准:轻度三尖瓣关闭不全(超声结果提示反流面积≤4cm2)、三尖瓣关闭不全体征和右心功能不全症状不显著;有MVR手术指征。排除标准:多器官功能衰竭、器质性三尖瓣关闭不全、中度以上的三尖瓣关闭不全,无其他心脏疾病。将患者分成2组:MVR组与MVR+TVP组。MVR组40例,其中男18例、女22例;年龄(48.6±6.4)岁;MVR+TVP组40例,其中男19例、女21例,年龄(47.2±5.6)岁。两组患者术前临床资料比较,差异无统计学(P>0.05),具有可比性。本研究经院伦理委员会审核批准,患者及其家属均签署知情同意书。
1.2手术方法
两组均采取常规的术前准备,行MVR术;经胸骨正中切口入路,切开心包,暴露心脏,于升主动脉和上、下腔静脉插管,建立体外循环,浅低温,阻断升主动脉供血,间断灌注冷血心脏停搏液保护心肌;经右心房和房间隔切口暴露二尖瓣并予以剪除,测量瓣环面积,采用2-0聚丙烯缝合线连续缝合法植入相应的人工二尖瓣,确定人工瓣膜准确着床,结扎、检查及冲洗心腔,缝合房间隔切口。MVR+TVP组在心脏复搏后行TVP,根据三尖瓣关闭不全的特点行不同术式的成形术:DeVega术、Key法成形术或Carpentier环固定术。注水实验满意后,常规排气,开放循环,关闭右心房切口。逐减流量至撤除体外循环。止血和放置心包纵膈引流管,关闭胸部切口。手术结束后送入心脏监护室,记录两组术中体外循环资料。
1.3疗效观察指标
利用Philips彩色超声诊断仪,探头频率为2.5MHz进行经胸超声心动图检测。二维超声心动图心尖四腔切面测量:右心室收缩期末面积(rightventricularendsystolicarea,RVESA);三尖瓣瓣环收缩期末内径(tricuspidvalveannularendsystolicdiameter,TVAESD);三尖瓣瓣环舒张期末内径(tricuspidvalveannularenddiastolicdiameter,TVAEDD);三尖瓣瓣环收缩期位移(tricuspidannularplanesystolicexcursion,TAPSE);右心室面积变化分数(rightventricularfractionalareachange,RVFAC)。并计算RVFAC:RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×%。超声心动图检测三尖瓣关闭不全的程度:应用三尖瓣反流束最大面积(mRJA)与右心房面积(RAA)之比确定。三尖瓣关闭不全的程度根据比值的大小分为无反流、轻度、轻中度、中度、中重度和重度。所有患者均予以随访,没有患者失访,随访时间(2.32±0.45)年,采用门诊预约或电话随访形式。记录术后2年两组的围术期病死率和2年生存率。
1.4统计学分析
采用SPSS12.0软件处理实验数据。计量资料以(均数±标准差)表示,组间比较采用t检验。计数资料用[n(%)]表示,组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术中指标和随访情况的比较
两组均完成2年的随访。两组在体外循环时间、手术时间、升主动脉阻断时间和阻断时最低的鼻咽温度之间的比较,差异无统计学意义(P0.05),见表1。
2.2两组术前和术后2年右心室面积,三尖瓣瓣环内径和收缩期位移的比较
MVR+TVP组术后2年TVAEDD显著小于术前,差异有统计学意义(P0.05)。MVR组的TVAEDD、TVAESD显著大于术前,差异有统计学意义(P0.05)。术后2年MVR+TVP组的TVAEDD显著小于MVR组,差异有统计学意义(P0.05)。而MVR+TVP组术后2年的TVAESD较与术前比较,差异无统计学意义(P0.05)。MVR+TVP组术后2年TVAESD显著小于MVR组,差异有统计学意义(P0.05)。两组术后2年的TAPSE与术前比较,差异无统计学意义(P0.05);并且两组术后2年组间比较,差异无统计学意义(P0.05)。MVR+TVP组术后2年的RVFAC比术前显著增加,差异有统计学意义(P0.05)。而MVR组的RVFAC与术前比较,差异无统计学意义(P0.05);同时MVR+TVP组的RVFAC显著大于MVR组,差异有统计学意义(P0.05)。上述详见表2。
2.3两组术前与术后2年三尖瓣关闭不全程度比较
两组患者术前均有轻度三尖瓣关闭不全。MVR+TVP组术后2年三尖瓣关闭不全程度显著优于MVR组,差异有统计学意义(P0.05)。MVR+TVP组中有29例无反流,10例轻度反流,1例轻中度反流。而MVR组中有17例无反流,16例轻度反流,2例轻中度反流和5例中度反流。MVR+TVP组三尖瓣关闭不全程度比术前改善,差异有统计学意义(P0.05)。MVR组三尖瓣关闭不全程度比术前恶化,差异有统计学意义(P0.05)。两组术前与术后2年三尖瓣关闭不全程度比较,详见表3。
2.4两组术后2年存活率的比较
MVR+TVP组患者无围术期死亡,术后2年存活率为97.5%(39例),1例患者死于右心衰竭,发生于术后18个月;MVR组患者也无围术期死亡,2年存活率为87.5%(35例),5例患者死于右心衰竭,其中2例发生在于术后20个月,3例发生于术后23个月。两组患者术后2年的存活率比较,差异有统计学意义(P0.05)。
3讨论
近年来,关于主动脉瓣和二尖瓣疾病的研究报道较多,但是关于三尖瓣的研究报道较少[5],往往使三尖瓣成为被“遗忘的瓣膜”。目前关于三尖瓣的报道主要是围绕患者的病死率,生存率、手术时机、不同治疗措施之间的比较以及影响三尖瓣关闭不全的因素[6],但是,对于轻度三尖瓣关闭不全的MVR同期行TVP的临床研究报道极少。对三尖瓣关闭不全的二尖瓣疾病患者,在治疗过程中只处理了二尖瓣病变虽然减少了心脏后负荷,但是不能改善三尖瓣瓣环的扩张,也不能降低前负荷和改善右心室的功能[7]。欧洲心脏病协会和美国心脏协会均指出,对于合并重度三尖瓣关闭不全的患者,在行MVR时予以纠正。有研究表明,无论患者是否三尖瓣关闭不全的临床症状,只要伴有三尖瓣瓣环扩大,在处理二尖瓣手术时就应积极考虑同期纠正三尖瓣[8]。有研究表明,患者合并明显的三尖瓣关闭不全,并且有射血分数50%,肺动脉压力40mmHg(1mmHg=0.kPa),右心室扩大或右心功能不全,建议MVR时同期行TVP[9]。另有研究表明,若三尖瓣瓣环扩张21mm/m2,经胸超声心动图提示三尖瓣环3.5cm,术中测量三尖瓣环径70mm,或术前伴有风湿病变,心房颤动或植入经三尖瓣的起搏导线,不需要考虑三尖瓣反流的程度,应该在三尖瓣置换术同期行TVP[10]。可见,对是否需要处理三尖瓣关闭不全仍然无统一意见。为能更好地阐明这些问题,本研究观察了轻度三尖瓣关闭不全MVR患者同期行TVP的效果。
右心室功能的定量评估是心脏疾病中一项重要的指标。临床工作中特别重视左心功能,对于右心功能的研究较少。RVFAC、右心室射血分数和TAPSE是临床评估右心室功能的指标。RVFAC已被证实与磁共振成像(MRI)测量的右心室射血分数具有良好的相关性[11-12]。有研究表明,TAPSE在冠状动脉旁路移植术后或MVR后有所降低,TAPSE的降低可能与左心室功能和右心室功能相关并受其影响[13]。本研究的结果显示,术后2年MVR+TVP组的右心室面积和功能的变化均优于MVR组。体现为MVR+TVP组的TVAESD、TVAEDD显著降低,而右心室射血分数和RVFAC显著增加,术后2年两组间差异也不显著(P0.05)。MVR+TVP组术后2年的三尖瓣关闭程度显著改善,优于MVR组,这表明MVR同期行TVP能够降低术后三尖瓣关闭不全的发生和加重。MVR+TVP组和MVR组均无围术期死亡,但是术后2年MVR+TVP组的存活率大于MVR组,表明MVR同期行TVP治疗轻度三尖瓣关闭不全的效果优于单纯性MVR。
综上所述,轻度三尖瓣关闭不全的MVR患者同期行TVP效果较好,具有临床可行性。并且有助于术后2年患者右心功能和三尖瓣功能的恢复,有益于降低术后三尖瓣关闭不全的加重和残留。
参考文献(略)
敬请