左心室辅助装置植入对二尖瓣关闭不全的影响 [复制链接]

　　二尖瓣关闭不全（MR）决定了晚期心力衰竭的病理生理学和预后。有关左心室辅助装置（LVAD）植入对临床上显著的MR的影响及MR对长期预后的影响研究较少。

　　我们评估了MOMENTUM3试验中临床上显著的MR对植入HeartMateII（HMII）或HeartMate3（HM3）的患者2年后的影响。临床上显著的MR定义为根据超声心动图确定的中度或重度MR。

　　本次分析的患者队列如图1所示。在MOMENTUM3试验中接受LVAD植入的名患者中，有4名患者没有在基线检查时对MV进行超声心动图评估，因此被排除在分析之外。另有89例患者既往或同期进行了MV修复或置换，也被排除在外。共有名患者被纳入最终分析队列。植入后MV超声心动图评估的完成率如表S1所示。在接受LVAD支持的患者中，有一小部分患者在每个时间点都缺少超声心动图评估（9%），这一发生率在基线有和无显著MR的患者之间是相似的。

　　在例患者中，例（43.5%）基线时有显著的MR（图1）。按植入前MR严重程度分组的患者的基线特征如表1所示。每组中约50%的患者植入HM3LVAD。与无MR的患者相比，基线时有显著的MR患者发生缺血性心衰的可能性较小（39.5%vs.48.5%；p=0.）。他们也有较高的肺毛细血管楔压（24vs.22mmHg；p0.），平均肺动脉压（36vs.33mmHg；p0.），肺血管阻力（3.0vs.2.7wood单位；p=0.02）。基线时有显著的MR也与较差的射血分数相关（15%vs.19%；p＜0.01），左室舒张末期内径增大（70vs.66mm；p0.）。

　　基线检查时，42.7%的HM3患者和44.2%的HMII患者有临床上显著的MR（图2A）。LVAD支持1个月后，HM3患者和HMII患者两种泵的上显著的MR总发生率分别改善至4.5%和7.4%。在剩下的2年随访中，MR残留率仍然很低。在1个月随访时，基线时有显著的MR患者中只有6.2%的HM3患者有显著的残余MR，而HMII患者只有14.3%有显著的残余MR（RR，0.43；95%CI0.22-0.84；p=0.01）（图2B）。泵速和流量的中位数在两种泵存在基线时有显著MR或残余MR的情况下没有差异（表S2）。

4.1主要复合终点的影响

　　主要复合终点的Kaplan-Meier估计如图3A所示。基线时有/无显著的MR的两组患者的死亡时间、致残性卒中或再次手术时间无显著差异在HM3人群（HR，0.80；95%CI0.54-1.20；p-0.29）和HMII人群中（HR，0.79；95%CI0.58-1.09；p=0.15）。此外，基线时有/无显著的MR并没有改变HM3相对于HMII的优势，HM3未达到主要终点的患者较少（显著MR组：HR，0.59；95%CI0.39-0.88；p=0.；无显著MR组：HR，0.57；95%CI0.41-0.78；p0.）。

4.2生存率和竞争性结局

　　Kaplan-Meier估计的总生存率如图3B所示。HM3人群（18.1%vs.21.5%；HR，0.86；95%CI0.56-1.33；p=0.50）和HMII人群（19.9%vs.26.3%；HR，0.81；95%CI0.54-1.22；p=0.32）中基线时有/无显著的MR患者两组的死亡率之间无差异。两年的竞争性结局如图S2所示。除了死亡率，两组的心脏移植率也相似，无论基线MR严重程度如何。

4.3不良事件和再入院

　　图4显示了HM3和HMII患者中每患者年事件（EPPY）的不良事件发生率。当比较基线时有/无显著的MR患者之间的发生率时，血液相容性相关的不良事件、败血症、右心衰或心律失常是没有显著差异的。基线时有/无显著的MR患者的全因再入院率也相似。

4.4功能状态

　　纽约心脏协会分级和6分钟步行试验的功能状态纵向变化如图S3所示。两种装置都比基线检查时有显著改善，并在2年内持续有效。基线时有/无显著的MR患者在功能状态上没有差异。

5.1总体生存和竞争性结局的界标分析

　　图5显示了植入术后1个月有和无残留MR患者生存率的界标分析。之所以选择这个时间点，是因为在早期随访期间发现这段时间内MR严重程度最大程度降低。在HM3人群中，有残留MR患者2年死亡率为22.3%，而无残留MR患者死亡率为17.5%（HR，1.41；95%CI0.52-3.89；p=0.50）。在HMII人群中，死亡率分别为17.3%和21.6%（HR，0.91；95%CI0.37-2.26；p=0.84）。植入后1个月的残余MR对两种泵型的长期生存率无显著影响。植入后1个月有和无残留MR的患者的竞争性结局如图S4所示。

5.2再入院

　　植入术后1个月有和无残留MR患者全因再入院率相比较见表S3。有残留MR患者的再入院率为2.28eppy，无残留MR患者的再入院率为2.37eppy，无显著性差异（RR，0.96；95%CI0.82-1.14；p=0.66）。

5.3主动脉瓣关闭不全

　　主动脉瓣关闭不全（AI）的植入后发生率见表S4。在整个研究随访期间，使用任一泵的中度或重度AI的发生率都很低（每次随访均7%）。尽管两个瓣膜功能不全的患者总数较少，但HM3人群中有残留MR患者的AI发生率高于无残留MR的患者（24个月时分别为25.0%vs.2.4%；p=0.）。

　　一部分基线时有显著的MR的患者在LVAD植入后继续持续着显著MR。为了确定植入后持续显著的MR的预测因素，我们对表1中列出的所有基线变量进行了单变量回归比较。通过单变量分析（p0.10）确定的协变量采用逐步输入进行多变量逻辑回归（表2）。严重基线MR（OR，2.30；95%CI1.38-3.84；p＜0.），左室舒张末期内径增大（OR，1.49；95%CI1.15-1.92每增加10mm，p=0.）与植入后持续显著的MR的风险增加独立相关，此外，HM3与HMII治疗降低了持续性MR的风险（OR，0.60；95%CI0.36-1.01；p＜0.05）。

　　LVAD植入后的血流动力学负荷减低早期、持续改善了临床上显著的MR，并且HM3-LVAD的改善程度更加明显。LVAD植入术后未校正的基线和残留MR均不影响预后。这些发现可能会对在LVAD植入时手术处理具有临床上显著的MR的必要性带来质疑。

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