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对于心力衰竭（心衰）患者，左室射血分数（LVEF）一直被用来评价心功能状态。这个被大家应用极其广泛的经典参数，似乎可以说是心衰医学史上的里程碑。但这一评价心功能的指标，在现今临床应用中是否已过时？
什么是射血分数？
心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，左室舒张末容积约为ml，每搏输出量（搏出量）为70~80ml，射血结束时心室还剩余一定量的血液，我们把搏出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数（图1）。临床上搏出量以（左室舒张末容积-左室收缩末容积）求得。通常情况下，LVEF50%，它可以描述患者左室的收缩程度，但有时却无法清楚的展示心衰背后的实际情况。
接下来用3个病例来探讨为什么LVEF无法明确表示心衰的严重程度。
图1
情景1
风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，出现端坐呼吸，诊断左心衰。由于存在二尖瓣狭窄，左室血容量减少、"舒张末容积缩小、收缩末容积也缩小"，因此测量LVEF60%。仔细分析患者心衰的根本原因，为二尖瓣狭窄。左心房血流向左室受阻，导致左心房压升高，肺静脉压力升高、肺水肿。因此，严格来讲二尖瓣狭窄患者的心衰，实际为"左房衰"，而LVEF的影响因子舒张末容积及收缩末容积皆缩小，因此LVEF可以完全正常。
情景2
二尖瓣反流患者，出现劳力性呼吸困难，诊断左心衰，测量LVEF70%。分析患者心衰的根本原因：由于存在二尖瓣反流，左室收缩时，血流不仅流向主动脉，同时反流至左心房；反流至左心房的血，为无效射血。因此，二尖瓣反流的心衰患者，LVEF甚至可以高于正常。
情景3
扩张型心肌病患者，无呼吸困难、乏力等症状，测量LVEF30%。分析该患者，由于心室腔扩大，即使射血分数下降，搏出量也仍然能够满足患者机体的需求（搏出量占左室舒张末容积比例减少，但左室舒张末容积增加，故心脏泵出的血量依然足够），并未出现乏力的症状。同时，肺静脉压力不高，同样没有肺水肿、呼吸困难表现。
从以上三种情景，我们不难发现，一直被大家奉为神话的射血分数，并没有我们想象的那么完美：患者都出现心脏泵血功能衰竭，但是LVEF可高可低。
心衰分为射血分数保留的心衰（舒张性心衰及二尖瓣反流）和射血分数下降的心衰。其实，无论是射血分数保留的心衰还是射血分数下降的心衰，它的数值高低与患者心功能状态均可毫无关系，甚至背道而驰。
射血分数低的患者，可以毫无心衰症状。然而，射血分数正常甚至升高的患者，依然有可能出现心衰。如果想弄清楚心衰与射血分数的关系，就要深入挖掘两者的本质。
首先，一起来分析一下心衰的本质。
心衰是指由于心脏不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起血液循环障碍，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血，是一种临床综合征。同时心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。
接下来，就让我们将射血分数的本质挖掘出来，看看它究竟是什么？
从机制上看，对于射血分数减少的心衰，随着时间的推移，交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和其他神经内分泌调节机制激活，左室进行异常调节、重构、室壁变薄、舒张末径和舒张末容积变大、收缩末容积同样变大，但是每搏输出量基本保持不变（每搏输出量=舒张末容积↑-收缩末容积↑，基本上可以视为每搏输出量不变），依然可以满足机体需求。由于LVEF=每搏输出量/舒张末容积，当每搏输出量不变，而射血分数下降，此时左室舒张末径增大（舒张末容积↑），LVEF虽小却能满足机体基本血供（情景3）。
从图2可以看出，当心衰出现时，心脏的结构改变，而随着心脏逐渐扩大，LVEF逐渐下降（因舒张末容积↑）。这时LVEF似乎成为心衰的一种表型（Phenotype）改变。
图2：扩张型心肌病的病情进展示意图
以非缺血性扩张型心肌病（情景3）举例，LVEF与舒张末容积与收缩末容积皆成负相关。但是，无论LVEF如何变化（范围10%~60%），每搏输出量基本保持稳定（集中在20~40ml）（图3）。
图3：非缺血性扩张型心肌病LVEF与舒张末容积、收缩末容积及每搏输出量的关系
可以看出，虽然在左室重构、左室离心性扩张时，LVEF出现变化，但是每搏输出量保持不变。与舒张末容积相比，LVEF与收缩末容积负相关性更强。即射血分数下降的心衰患者，当左室离心性重构时，LVEF及收缩末容积更能体现左室重构的意义。
我们知道，扩张型心肌病患者应用β-受体阻滞剂，可以逆转左室重构。图4比较了患者治疗3月后的各个指标与基线数据之比，计算得出数据变化情况。LVEF的变化与左室舒张末容积、收缩末容积变化依然成负相关。但是与未服用β-受体阻滞剂之前的每搏输出量不同，服用β-受体阻滞剂后的每搏输出量与LVEF有关，也就是应用β-受体阻滞剂治疗后，扩张型心肌病患者的左室重构逆转、LVEF及每搏输出量均有增加。
图4：非缺血性扩张型心肌病服用β-受体阻滞剂后，LVEF与舒张末容积、收缩末容积及每搏输出量的关系
综上所述，对于射血分数下降的心衰，LVEF仅仅是一个描述左室重构的无量纲单位，它会随着左室重构的进展而下降，也会随着左室重构逆转而增加。因此，我们以后再用LVEF来描述心功能状态时，不再是LVEF小于50%就代表心脏泵血功能差，要仔细分析一下心衰背后的病理机制，结合左室舒张末容积和收缩末容积是否改变，而不是简单的用射血分数来评价心功能。换言之，射血分数在很大程度上无法充分展示我们所关心的心衰病生理机制的奥秘，甚至有可能干扰了我们对心衰的正确分析。
让我们来大胆预测一下，在不久的将来，LVEF不再用来评价心功能，因为它仅仅是心室重构的一种表现结果。
参考文献：
BristowMR,KaoDP,BreathettKK,AltmanNL,etal.StructuralandFunctionalPhenotypingoftheFailingHeart:IstheLeftVentricularEjectionFractionObsolete?JACCHeartfailure.;5(11):-81.
专家简介
王蕾，毕业于北京大学医学部临床医学，博士研究生，主治医师，毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作，擅长冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。年创办航天科工集团二院首届青年创新工作室，研究房颤患者华法林抗凝问题。参与首发基金课题一项，已经发表核心期刊及SCI文章10篇。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
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