⊙作者/赵卉霖⊙单位/医院心脏瓣膜置换术是瓣膜性心脏病的重要治疗手段，可有效改善心脏功能，延长寿命，提高生活质量。瓣周漏或瓣周反流是指存在于缝合环和周围瓣环组织之间的病理性反流，是术后较常见的并发症，也是心脏瓣膜置换术后特有的并发症，发生率为2.3%~17%，并且是最常见的换瓣后再手术原因。有资料报道二尖瓣发生瓣周漏的比例高于主动脉瓣，很少发生在三尖瓣和肺动脉瓣，机械瓣和生物瓣的瓣周漏发生率无明显差别。
发生机制
瓣周漏可出现于换瓣术后的任何时期，严重的瓣周漏多数见于术后半年之内。有多种原因可导致瓣周漏：1.与手术有关，如针距过宽、缝合线割裂瓣环使瓣膜缝合处裂开、瓣环和缝环愈合不良、选用的人工瓣膜与患者瓣环不匹配等；2.与患者自身状况及瓣环组织结构等因素有关，如在白塞病或感染性心内膜炎患者换置人造瓣膜后，术后发生瓣周漏的比例较高以及瓣环钙化；3.术后发生感染性心内膜炎，造成瓣周漏。
临床表现
多数轻微瓣周漏患者没有明显临床症状，反流较明显时表现为乏力、头晕、发热等，二尖瓣瓣周漏听诊特点为胸骨左缘收缩期杂音，主动脉瓣周漏为舒张期杂音。心脏瓣膜替换术后患者听诊闻及类似杂音，应首先考虑瓣周漏，并进一步行影像学检查。另外还有部分患者会有溶血性贫血及心功能不全的表现。
超声表现
超声心动图检查（图1~图6）对于人工瓣膜置换术后瓣周漏的评估具有重要意义，是首选的影像学评估方法。不但能够确定瓣周漏发生部位，还能测量瓣周漏裂隙大小、瓣周漏反流束缩流颈宽度、反流束面积等指标，并且确定是否合并血栓、赘生物、及感染性心内膜炎等。另外，还能指导瓣周漏的介入治疗。经胸超声心动图（TTE）是发现瓣周漏的常用方法，二维图像敏感度较低，仅部分病例能清楚显示瓣周裂隙，对于较大的瓣周漏，二维可以直接显示瓣周回声中断或瓣膜撕脱。主动脉瓣位瓣周反流的起源和空间分布可以从胸骨旁心底短轴和左心室长轴切面来判定。二尖瓣位瓣周反流的起源和空间分布可以从心尖四腔心和心尖左心室长轴等切面来判定。CDFI比较敏感，发现位于瓣架之外的反流束是诊断瓣周漏的主要依据。瓣周漏表现为起源自人工瓣瓣环外、宽而长的多彩湍流，通常持续时间长。反流程度在中度以上的瓣周漏在缝合环上方可以见到血流汇聚区以及由血流汇聚区延展到下方心腔内的反流束。不同于自体瓣膜关闭不全所致的反流，瓣周漏导致的跨瓣反流为偏心性反流，超声心动图往往低估反流的严重程度。经食管超声心动图（TEE）比TTE可以更清楚地显示漏口大小、位置，及微小反流束。TEE联合三维超声是目前公认的诊断瓣周漏的最佳方法，可以对瓣周漏的位置、形态、数量和反流情况进行精准评估，同时还可以进一步指导瓣周漏的介入治疗。利用3D可清晰显示瓣周漏形态，多数为卵圆形或新月形，结合CDFI可对瓣周漏区域的反流量、流速、压力及反流面积进行评估。TTEorTEE在临床工作中，TTE和TEE两种检查是互为补充的。TTE对于发现主动脉瓣位人工瓣周漏比较敏感，而TEE对于发现二尖瓣位人工瓣周漏比较敏感。因为TTE检查时二尖瓣瓣周反流位于人工瓣膜后方，声影因素影响了对瓣周反流的准确判断，TEE因其特殊的角度可从左心房面观察二尖瓣人工瓣膜。在人工瓣存在显著反流时，TTE很少漏诊。在怀疑患者患有感染性心内膜炎或病人出现呼吸困难，而TTE阴性的情况下，应该进行TEE检查，并且不应该把TEE作为一种常规的检查手段。关于瓣周漏定量尽管人工瓣瓣周反流多是异常的，但细小的瓣周反流还是很常见，特别在术后早期，细微而多束的人工瓣膜反流无法准确定量，也没有临床意义。从广义上讲，指南详述的用于判断自身瓣膜关闭不全的方法和定量方法同样可用于人工心脏瓣膜，但稍有难度。通过瓣周反流所占瓣膜缝环的圆周比例可以大致判断反流的严重程度。借助瓣环水平的搏出量的测定而测得的反流量或反流分数可用于人工主动脉瓣的反流判断，但这不适用于测量人工二尖瓣的反流。实时三维TEE的使用可能更有助于人工瓣膜反流的定量。图1舒张期人工主动脉瓣周可见中量瓣周反流图2舒张期人工主动脉瓣周可见中量瓣周反流图3二尖瓣位人工瓣周可探及宽约4mm回声失落图4收缩期人工二尖瓣可见中量瓣周反流图5经食管超声心动图显示人工主动脉瓣瓣周漏图片来源：参考文献图6经食管超声心动图显示人工二尖瓣瓣周漏图片来源：参考文献
中心性反流与瓣周漏
中心性反流指起源于人造瓣环以内的反流，多数起自碟片与瓣环的接触缘。中心性反流可分为「生理性」与病理性两类。「生理性」反流在人造瓣中普遍存在，CDFI显示这种反流可为一束或多束，一般较细。病理性反流指人造瓣关闭不良所造成的反流。CDFI显示反流束较宽，CW测得的反流速度较高。瓣周漏指人造瓣环（缝合环）与人体瓣环组织之间的反流，CDFI显示反流束起自人体瓣环组织与缝合环之间的裂隙处。需要提醒大家注意的是，区分中心性反流与瓣周漏的标准，不应是根据反流束在受血心腔分布是否偏心，而应根据反流束的起始位置。
瓣周漏的外科治疗及介入治疗
在不伴有感染性心内膜炎的情况下，细微瓣周反流多数无临床或血流动力学意义，并且预后良好。没有证据表明这些细微瓣周反流有加重患感染性心内膜炎的风险，但偶尔会因红细胞破坏导致溶血性贫血。大的瓣周漏没有自发闭合的倾向，且随着人工瓣膜活动，特别是左房室腔显著扩大与瓣环有病变时，有扩大的趋势，此外瓣周漏容易并发人工瓣膜心内膜炎，所以应该积极治疗。既往对瓣周漏的治疗以外科手术为主，手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种。二次外科修复或二次换瓣依然是治疗瓣周漏的主要方法，但是二次手术技术难度大，风险高，手术死亡率高，很多外科医生及患者均不愿选择二次手术。年以来，已经有不少报道经股动脉穿刺放置封堵伞闭合瓣周漏成功。手术成功的关键是术前及术中准确评估瓣周漏的位置形态、大小及与周边解剖关系，因此术前三维超声及多排CT三维重建十分重要。对于感染性心内膜炎引起的瓣周漏，首选外科手术；对于非感染性的瓣周漏，导管封堵安全有效，创伤小、恢复快。参考文献：[1]蒲俊舟,吴文辉,*连*.心脏瓣膜替换术后瓣周漏介入治疗的现状[J].中华心血管病杂志,,46(10):.
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