高血钾的心电图除T波尖耸、QT间期缩短、窦室传导等典型表现外，临床中还可出现哪些表现？应如何抓住关键点进行分析？锦州医院刘仁光教授通过几个实例，教您如何分析高血钾引起的临床复杂心电图。本篇为上篇。
高血钾致慢性房颤患者的窦室传导
患者女性，49岁。年8月14日因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、关闭不全，慢性心房颤动（10余年），心衰加重1周入院。
入院心电图（图1）P波消失，在V1、V3中可见纤细的f波；RR间期不等。QRS时间0.08s，心电轴＋°，QRS波形V1呈qR，V3、V5呈Rs型。V3、V5、Ⅱ、Ⅲ导联ST呈水平或下垂型下移；V3、V5导联T波倒置。心电图诊断：心房颤动；右室肥大；洋地*作用。
图1
入院后经强心、利尿、补钾等常规治疗，心衰基本控制。9月17日因饮食不当，腹泻4次，18日出现恶心、呕吐，四肢麻木，心率变缓、规则，频率42次/分，临床怀疑洋地*中*。立即描记心电图（图2）。
P波、f波均消失，RR间期规则（RR间期差＜0.12s），心室率41次/分。与图1对照QRS-T波均有明显改变，QRS时间由0.08s增至0.12s；QRS电轴由＋°左移至－45°；QRS波形Ⅰ由rS变为Rs，Ⅱ、Ⅲ、aVF由以R波为主变为rS型；V1由qR变为rS，V3、V5由Rs变rS；V3、V5导联T波由倒置转为双肢对称尖耸，提示高钾。急测血钾为8.50mmol/L。
图2
经按高钾治疗，血钾降至6.75mmol/L。心电图：仍无f波（P波），RR间期规则，室率增至62次/分，QRS波形亦有所恢复（V1变为Rs，SV3、V5较前次变浅，Ⅱ、Ⅲ、aVF转为R波为主）；T波幅度较前次降低。提示随血钾的下降，室内传导已有改善，但仍有弥漫性完全性心房肌传导阻滞。
当血钾降至5.50mmol/L，心电图（图3）：Ⅲ导联（20mm/mV）可清楚地看到直立的窦性P波，示窦性心律，频率70次/分，PR间期0.14s，QRS时间恢复为0.08s，波形恢复。
图3
当血钾4.75mmol/L，心电图转为房颤（图4），以后多次心电图均为房颤。
图4
本例分析结果表明，高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止；只要窦房结功能正常，可一过性出现窦性心律和窦室传导。
高血钾致心脏多部位传导阻滞
患者男性，58岁。糖尿病肾病，尿*症2年。在血液透析治疗（8个月）间歇期（距前次透析3天），患者出现“四肢松弛性瘫痪”由家属背送来院。急查心电图、抽血化验肾功能和离子（BUN34.47mmol/L、Scr.50μmol/L、K+9.75mmol/L、Ca2+2.04mmol/L、pH7.24）。
心电图（图5）：在做图时初看T波高尖，QRS明显增宽，其前未见P波。结合临床曾考虑为高钾致窦室传导和室内阻滞。即予10%葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖10ml静脉注入和血液透析治疗。
图5
但仔细观测心电图发现：
（1）P波：在QRS前虽未见P波，但细看V1、V2导联T波后可见正向P波，频率55次/分，PR间期0.44s。以此PR间期再观测肢体导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联在T波后均可见低幅宽达0.22s的P波，aVR见浅的负向P波、aVL见负正双向P波。提示房内阻滞，I度房室阻滞。
（2）QRS波群：时间0.20s，QRS初始0.12s均匀增宽（心室肌阻滞）；终末明显粗钝，在V1、V2呈粗钝的r′波，V5、V6呈粗钝的S波（右束支阻滞）；额面QRS心电轴-45°，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型（SⅢ＞SⅡ），Ⅰ呈Rs型，aVL呈qR型（左前分支阻滞）。
（3）ST-T：T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-5导联对称尖耸，基底部变窄，但ST段≥0.12s；QT间期0.48s。
心电图诊断：1.高钾血症致心脏多部位阻滞（房内阻滞、I度房室阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、心室肌阻滞）；2.复极改变符合高钾、低钙血症。
治疗30分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测心电图（图6）：P波清楚，时间缩为0.12s，频率66次/分，PR间期0.22s；QRS时间缩为0.10s，RV5：3.4mV，RV5+SV1：5.1mV（左室肥大），右束支及左前分支阻滞消失；T波振幅降低；QT间期0.40s。
图6
透析4小时结束时，复查血清离子：K+4.71mmol/L、Ca2+2.89mmol/L、pH7.39。心电图（图7）示：P波时间0.11s，PR间期0.18s，QRS时间0.08s，QT间期0.38s，心房、房室、室内传导均恢复正常。
图7
本例分析结果表明：
（1）高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意对P波低宽伴PR明显延长的观察；必须掌握心室肌、束支、分支阻滞的不同特点。
（2）通常血钾8.5mmol/L，P波消失，但本例血钾9.75mmol/L仍可有P波，提示窦室传导与血钾增高程度有关，但同时受临床情况（电解质、酸碱、药物、原发病、心脏状况）影响。
（未完待续）
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