北京的最好雀斑医院 http://m.39.net/pf/a_8714221.html导语
近年来，冠心病介入治疗病例逐年增长，高龄、合并症多、既往有搭桥手术史、恐惧等原因造成相当一部分冠心病患者无法进行或拒绝外科血运重建治疗，高危复杂患者接受介入治疗逐渐成为了临床常态。对于这类患者而言，常规PCI手术风险太高，如何恰当使用左室辅助装置为PCI保驾护航成为现阶段介入医师面临的重要挑战。
浙江大学医院周斌全教授为我们分享了高危复杂冠脉介入术中左室辅助装置的应用。
一、高风险、高获益，维持血流动力学稳定是关键
顾名思义，CHIP（Complexhighriskandindicatedpatients）即病情复杂、病变高危且有介入治疗指征的患者。
这类患者既是高风险人群，同时也是血运重建治疗的高获益人群。相比单纯的药物治疗，血运重建可以为CHIP患者带来全因死亡、心血管死亡及再入院方面的获益。
但目前的临床现状而言，这类患者接受介入治疗的比例远低于所需。数据显示，合并慢性心衰的冠心病患者，仅56%接受了血运重建治疗。面对高获益与高风险的悖论，维持血流动力学稳定成为CHIP患者介入成功的关键环节。
想要在PCI围术期维持CHIP患者的血流动力学稳定，除了去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物的合理使用，机械循环装置IABP、IMPELLA、TANDEM、ECMO等可以提供强大的血流动力学支持，降低循环崩溃风险。
IABP和ECMO是我国目前临床上应用较多的左室辅助装置，对于EF＜35%、合并高危解剖特征（无保护左主干病变合并RCA闭塞，SYNTAX评分＞33分的多支病变等）、功能学检测提示心肌缺血范围＞10%心肌、PCI术前已经接受血流动力学支持的CHIP患者应该按需使用IABP或ECMO为PCI保驾护航。
IABP为高危PCI患者保障生命线，但对心源性休克患者可能效力不足
年国际知名期刊《JAMA》发表BCS-1研究，首次探究了IABP的安全性及有效性。该研究纳入EF小于30%且Jeopardy评分大于8分或左主干病变的患者，尽管最初6个月的随访结果显示IABP并未降低高危PCI患者的主要不良心脑血管事件风险，但随着随访时间逐渐延长，IABP组患者在死亡率方面的获益逐渐显现出来。
但是，另一项以心源性休克患者为受试者的研究提示，IABP并未改善患者预后。
ECMO为高危PCI及心源性休克患者提供强效支持
自新冠疫情爆发以来，ECMO被越来越多人熟知。
不同类型的ECMO可以提供强大的呼吸及循环支持。早期小样本的系列病例报道显示，高危患者在ECMO支持下行PCI治疗后无患者发生住院期间死亡。随后，观察性研究进一步证实，ECMO可能降低了心源性休克患者接受PCI治疗的死亡率，且术前植入ECMO带来的获益最大。因此，对于心源性休克患者来说，ECMO可以提供强大的血流动力学支持作用，为PCI治疗带来多一重保障。
谈及ECMO，不得不提的常见问题就是ECMO相关并发症，如外周血管并发症、DIC、出血、溶血、感染、末端肢体缺血，以及高昂的费用问题。因此，ECMO植入需要在多学科团队会诊后植入，植入前评估外周血管条件，PCI术后患者血流动力学状态稳定后及时拔除，从而降低相关并发症风险。
二、ECMO临床实际应用场景分享
病例一：82岁高龄男性患者，心功能差，冠脉造影显示RCA弥漫病变，近中段钙化明显，最重处狭窄90%；左主干开口90%狭窄，LAD全程弥漫病变，最重处狭窄95%，D1弥漫病变，最重处狭窄95%；LCX弥漫病变且次全闭塞。
患者及家属拒绝外科搭桥手术，遂决定在ECMO支持下进行旋磨。多次旋磨后成功恢复血流，且未见夹层和血肿形成。术后1年复查造影未见明显狭窄，患者生活质量大大改善。
病例二：男性患者，EF值仅31.8%，既往有搭桥和PCI病史，冠脉造影提示桥血管、LCX、RCA均闭塞，LAD是唯一残存血管，患者及家属拒绝再次搭桥治疗。
遂决定术前在股动脉处预埋两把血管缝合器，在ECMO支持下先对LAD病变进行了血运重建，患者术中血流动力学稳定，术后导管室即刻拔管并缝合血管。一个月后行择期PCI开通RCA闭塞病变。
病例三：78岁男性患者，EF值仅35%，因STEMI急诊入院后行冠脉造影示RCA全程弥漫病变伴钙化，最重处狭窄90%；LM钙化，LAD近段次全闭塞，D1开口狭窄90%；LCX开口完全闭塞；尝试处理LAD病变，但球囊无法通过。
本次入院后对外周动脉进行评估，遂在行PCI时植入ECMO提供血流动力学支持，成功对LAD钙化病变进行了旋磨治疗。术中全程患者生命体征稳定，术后即刻拔除ECMO。
在过去，对于很多CHIP患者来说，PCI治疗这扇门是关闭的；现阶段，左室辅助装置IABP、ECMO的合理应用为CHIP介入治疗开启了一扇窗户，提高了CHIP患者PCI治疗的能力和成功率。
尽管目前缺乏大样本对照研究提供循证医学证据，但临床实践提示ECMO可以减少高危PCI患者的围术期并发症发生率和死亡率。多学科会诊联合术前仔细评估后，多数患者可以在术后短时间内撤机，在挽救患者生命的同时大大降低了ECMO相关并发症风险。
专家简介
周斌全
浙江大学医院
主任医师，研究生生导师，医学博士，心导管室主任。
美国心血管造影和介入学会会员（FSCAI），美国心脏学会专家委员会会员（FACC），中华医学会心血管分会介入学组委员，冠状动脉慢性闭塞病变ADR治疗全球带教术者。承担完成国家自然科学基金，浙江省自然科学基金2项，以第1或通讯作者发表SCI论文10篇。
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