心脏瓣膜病的外科治疗修复和置换之争I [复制链接]

心脏瓣膜病是我国患者常见的心脏疾病。瓣膜的损伤会导致瓣膜狭窄或关闭不全，影响血流正常的流向和流速。患者若被确诊后不能得到及时有效的治疗，会出现心力衰竭威胁生命。

目前心脏瓣膜病的外科治疗方法，主要有瓣膜置换术和瓣膜成形术。

一、瓣膜置换术

这是瓣膜病外科治疗的经典方案，相对技术比较容易，众多患者经瓣膜置换术缓解症状，近中期疗效满意。此手术通过植入人工瓣膜来取代原来受损的瓣膜，人工瓣膜分为机械瓣膜或生物瓣膜。随着该技术在临床应用在国内已逾50年，人工瓣膜固有缺陷导致的并发症越来越得到医患双方的重视。具体的数据每年大约1%的病人需要再次手术干预，1%的病人因瓣膜相关并发症而死亡，1%的病人因瓣膜相关并发症导致严重机体功能障碍。而这些病人如果生存20年，那就是1/5的患者会因人工瓣膜影响生活和生命。随着国内经济发展和科技进步，人们对生活质量提出更高要求，寻求更符合生理的治疗方案成为瓣膜外科医生的共识。

图1.机械瓣

机械瓣固有缺陷：A.年轻患者大多使用机械瓣，机械瓣需要终生服用华法林。服用华法林就需要定期验血维持INR值2-3之间，即使INR值稳定正常，我们推荐验血间隔最长时间不要超过1个月，医院验血影响生活质量；B.对于绝经前女性患者，服用华法林会带来经期延长经量多；C.华法林对胎儿有致畸作用；D.如果服用华法林而没有很好控制INR值，INR过低血栓形成导致人工瓣膜失功或者INR过高出血倾向导致颅内出血；E.患者在接受其他治疗需要凝血（比如外科手术或脑溢血）时，遇到凝血/抗凝的矛盾给治疗增加困难；F.服用华法林增加牙龈出血，即使INR控制正常，晨起刷牙口腔出血多。

图2.机械瓣固有缺陷

生物瓣不用终生服用华法林，但人工瓣膜衰败是其主要缺陷，最好的生物瓣其衰败期大约20年，故年轻患者（50岁）使用生物瓣，几乎肯定需要再次瓣膜置换术。

图3.生物瓣

无论机械瓣还是生物瓣，人工瓣膜植入物并发植入物心内膜炎风险明显增加。

二、瓣膜修复术

相对人工瓣膜固有缺陷，瓣膜修复术使用自身瓣膜材料修复病变，保护心室结构和功能，有接近生理的血流动力学表现，近期降低了手术死亡率和并发症发生率，远期获得接近正常人群的生存寿命；不需要终生服用华法林，避免了凝血/抗凝并发症，提高了生存质量。可以说瓣膜修复术是瓣膜病接近治愈的治疗方案，该方案需要外科医生较高的相关外科理论和技术。二尖瓣修复术在国内临床应用接近20年，远期疗效满意，主要用于治疗退行性二尖瓣病变。其满意的近远期临床结果推动主动脉瓣修复术的发展。主动脉瓣修复术除了避免了人工瓣膜固有的缺陷，还能提供接近正常的跨主动脉瓣血流，明显降低心室负荷，提高患者的远期生存寿命。

图4.瓣膜修复

医院心脏外科是国内心胸外科的发源地之一，在瓣膜病治疗方面有悠久的历史，是国内较早应用瓣膜置换术和瓣膜修复术的心脏中心。对瓣膜病的治疗目前实现了从瓣膜置换到瓣膜修复治疗转型，瓣膜修复术在国内处于领先地位，二尖瓣修复术占二尖瓣手术70%以上，主动脉瓣修复术占主动脉瓣手术50%以上。

End

作者

朱丹

编辑

王路飞

审校

郭震

医院是在我国著名心脏外科专家顾恺时倡议下建立，以治疗心胸疾病为医院，年3月研制出我国第一台国产鼓泡式人工心肺机，并由顾恺时主刀完成了我国第一例国产心肺机辅助的心脏外科直视手术，对我国心血管外科的发展产生了深远的影响。在我国最早被卫生部指定为全国心胸外科进修基地，迄今为全国培养的心胸外科医生超过千人。年成功完成上海第一例存活同种异体心脏原位移植手术。年，心脏大血管外科被正式授予国家级临床重点专科，目前已形成瓣膜外科、冠脉血管外科、微创外科、房颤心衰外科，小儿心脏外科和体外循环与生命辅助六大亚学科的规模，诊治范围全方位覆盖心脏大血管的各类疾病，手术成功率居全国领先水平，为来自全国各地的患者提供优质的服务。