北京中医院治疗白癜风效果怎么样 http://m.39.net/pf/a_5153467.html年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。第十九届心房颤动国际论坛（CAFS）上，大连医院夏云龙教授针对这一内容做了精彩演讲。
“ABC”房颤整合管理的诞生
年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
TheAtrialFibrillationBetterCare（ABC）分为三个部分：
“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoidstroke）；
“B”：即更好的症状管理（Bettersymptommanagement）；
“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（CardiovascularandComorbidityoptimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。mAFA-Ⅱrial研究是由北京医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。研究共纳入名患者接受ABC管理策略，名患者接受传统管理，分别随访了天和天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9%vs.6.0%，HR0.39，P＜0.），再住院率下降68%（1.2%vs.4.5%，HR0.32，P＜0.），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
图1.ABC管理能显著改善临床预后
ESC年心房颤动管理指南内容更迭
在新版房颤管理指南中，除明确ABC房颤整合管理路径以外，也对现有的房颤管理理论做了全新阐释。在房颤危险因素认识方面去除了“孤立性房颤”，强调房颤的多个危险因素，包括不可变因素（如年龄、性别、种族、遗传因素）以及诸多可变因素（如血脂异常、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病等），对危险因素的认识更充分；对房颤的临床结局认识亦更深入，除了死亡、卒中以外，增加了心力衰竭、痴呆、抑郁等临床结局。
因为这些新的认识，让更多临床医生认识到所有房颤患者均应建立系统的房颤特征化信息，包括对卒中风险、症状状况、房颤负荷的评估和对房颤基质的评价，以简化不同级别医疗机构对房颤患者的评估、告知治疗决策，并促进房颤患者的最佳管理。由此诞生了“4S-AF”房颤均质化评估框架，包括卒中风险（Strokerisk，St）、症状严重程度（Symptomseverity，Sy）、房颤负荷（SeverityofAFburden，Sb）和合并疾病情况（Substrateseverity，Su）。
其中，房颤负荷一般可参照房颤的类型，ESC房颤管理指南根据房颤发作时间，分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤以及永久性房颤，剔除了慢性房颤、孤立性房颤、瓣膜病房颤等概念。
ABC管理策略细则
继房颤认知和评估的内容更新，全新的ABC房颤整合管理中既沿用了先前指南中的管理策略，也就房颤管理阐述了更详细的指导内容。
“A”，“抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoidstroke）”板块中，卒中风险评分推荐使用CHA2DS2-VASC评分，并对部分内容进行了更新，包括“心力衰竭”一栏增加了肥厚型心肌病，“卒中”一栏增加了外周栓塞（图2）；出血风险评分依旧沿用了HAS-BLED评分；抗凝首先推荐NOAC（图3），推荐遵循标准计量与特殊情况下减量的原则用药，但中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后的患者仍推荐VKA。新增抗凝“三部曲”：第一步，确定低危患者（男性0分，女性1分，无需抗栓）；第二步，男性＞1分，女性＞2分考虑抗凝，结合HSBLED评分评估；第三步，启动抗凝，男性≥2分、女性≥3分必须抗凝。男性1分、女性2分抗凝可能获益。
图2.最新CHA2DS2-VASC评分详细内容
图3.NOAC细则
“B”，“更好的症状管理”板块中，症状严重程度推荐使用EHRA分级（图4），分级标准为患者是否存在日常生活受到影响。在室率控制方面，指南推荐房颤患者一般选择宽松室率控制（即＜80次/分），一线用药推荐β受体阻滞剂、地尔硫卓和维拉帕米，但射血分数＜40%患者推荐使用β受体阻滞剂和地高辛。
图4.EHRA分级
指南同样对转律做了相关要求：AF持续时间＜12小时且既往无血栓时间或12-48小时之间血栓高危，选择直接复律；AF＜12小时既往无血栓事件或房颤＜48小时，卒中风险低危，可等待自行转律；抗凝不足三周，经食道超声除外血栓，可直接复律；或等待抗凝3周。
指南对抗心律失常药物的应用原则也做了详细规定：缓解症状，维持窦律作用不太大，减少而非消除房颤，交替使用，副作用明显，安全性是选择药物的第一考量。
在导管消融方面，指南推荐：房颤患者是否进行导管消融，应综合考虑房颤手术风险、术后复发风险，并与患者充分讨论后再做决定；抗心律失常药物无效，则症状性房颤导管消融为Ⅰ类推荐（包括阵发性房颤和持续性房颤）；女性行导管消融应更积极。就目前的发展趋势，导管消融总体并发症发生率较低，可作为阵发性房颤、快慢综合征等疾病的一线治疗。一项研究结果显示导管消融可使约90%的快慢综合征患者避免植入起搏器，且死亡率、再住院率、卒中等远期终点或优于起搏治疗。对于影响房颤导管消融复发的因素也有了更深入的认识：高血压、过度运动或缺乏运动、OSA、饮酒、吸烟、超重、血糖和高脂血症均被纳入。导管消融围术期的抗凝阶段，指南推荐：术前抗凝3周或食道超声除外血栓；围术期不需停用OAC；术后抗凝2个月，根据卒中风险决定是否停用抗凝。另外，根据一项中国的研究发现，对于中国汉族人群而言，术前使用NOAC抗凝的患者，在不间断抗凝条件下，术中首剂肝素用量可能需要提高至-IU/kg。
“C”，“心血管和危险因素与合并症控制”板块包括合并症、心血管危险因素和不健康生活方式三个方面。在生活方式干预方面指南推荐：控制体重降低10%以上或BMI＜27；饮酒会增加房颤风险，适当咖啡与房颤减少相关；以及适当运动。合并症和危险因素方面仍需更多
