北京最好白癜风医院哪家好 http://m.39.net/pf/a_4364576.html冠心病是最常见的心血管疾病，而心房颤动是较常见的心律失常，在我国，冠心病患者中10%-20%合并心房颤动，其中高龄和心肌梗死患者患病率更高，冠心病合并心房颤动将会成为未来研究中常见的疾病存在形式。
冠心病合并心房颤动严重影响机体的平衡，除栓塞风险外，慢性患者还面临多种并发症伴发的风险，因此，如何权衡利弊，选择最合适的用药方案成为挽救生命、改善患者预后的关键。
本文介绍临床药师参与一例冠心病合并心房颤动患者用药方案制定的过程，以探讨针对此类患者的药学服务。
案例简介
患者，男，67岁，因“反复胸闷胸痛7年，再发胸闷、气促7天”于年7月22日入院。既往有冠心病史7年，再次PCI术后3月，生活可自理，其余无特殊。否认特殊烟酒嗜好及药物、食物过敏史、家族遗传病史。
患者年因“急性心肌梗死”行急诊冠脉造影+PCI，病情好转后出院，之前偶有胸闷、气促，自行缓解。
3月前胸闷、气促加重，医院行PCI于左前降支近中段植入支架，查BNPpg/mL，心脏彩超示左房增大。
7天前自觉症状进行性加重，夜间不能平卧，再次入院就诊。
入院查体：双肺可闻及湿性啰音，左肺为甚，心界向左下扩大，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，肝颈回流征（+），双下肢水肿。
完善相关检查：
年7月22日行：
?心脏彩超示：1.全心增大，2.二尖瓣中重度，三尖瓣重度，主动脉瓣轻度反流血流，3.LVEF34%；
?床边心电图示：1.心房颤动伴室内差异性传导，2.V3-4导联r波递增不良，3.I、aVL、V4导联异常Q波，4.ST-T改变；
?24h动态心电图示：1.全天心房颤动，2.频发室早，偶发连发、短阵室速。
临床诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病：①缺血性心肌病②频发室性早搏③阵发室性心动过速④陈旧性心肌梗死⑤心房颤动⑥淤血性肝损害⑦心功能IV级
低蛋白血症。
主要治疗药物：
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抗凝药物的使用
结合患者既往病史、实验室及影像学检查诊断为心房颤动，其CHA2DS2-VASc评分为4分，属于血栓高危人群。指南[1]指出，非机械瓣的房颤患者推荐应用CHA2DS2-VASc评分进行脑卒中的风险评估(I，B)，对于男性≥2分或女性≥3分的患者，应给予口服抗凝药(I，A)。
患者收缩压长期在90mmHg附近波动，并有缺血性心肌病、肺部湿啰音，属于血流动力学不稳定性心房颤动。指南[2]中提到，血流动力学不稳定性急性房颤，在不能紧急治疗血流不稳定的根本原因的基础上，应行紧急电复律，在电复律前或后立即给予肝素或低分子肝素抗凝。
该患者房颤起始发作时间不清，发作时间绝对大于24h，需要新型口服抗凝剂或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能行电复律治疗。
华法林起效、失效慢，因此先用低分子肝素注射液抗凝，选择合适时机进行交联，用药合理。
低钾血症的处理
《年心房颤动：目前的认识和建议》[2]提到，血流动力学不稳定的房颤是电复律的适应证，但低钾血症是其禁忌证，因此，低钾血症是该患者亟待解决的问题。
钾一天摄入的量一般为mmol，钾离子在细胞内外分布，主要受到酸碱状态、渗透压、各类激素的影响，之后由肾脏及胃肠道排泄。
在本病例中，通过排除相关因素，重点锁定长期利尿剂应用导致的钾流失，应调整利尿剂使用。因此，于7月26日调整螺内酯剂量为20mgtid。
《美国临床实践钾替代指南》[3]建议，对于有严重室性心律失常可能的患者，其补钾目标应≥4.0mmol/L，该患者心功能为IV级，全天心房颤动，频发房早，存在严重室性心律失常的可能性，应将补钾目标定为≥4.0mmol/L。
《年中国心力衰竭诊断与治疗指南》[4]指出，对于血钾＜3.0mmol/L的患者，应采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾。该患者呈报了低钾2.8mmol/L的危急值，因此初始采用口服和静脉补钾结合治疗。
MatthewR等[5]发现，Mg2+通过调节Na+/K+-ATP酶通道调控血钾，建议顽固性低钾血症应补镁。因此临床药师建议，如血钾持续不升，可采用补镁治疗。
PPI制剂的选用
MasatoOhbuchi等[6]发现，兰索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和雷贝拉唑硫醚抑制氯吡格雷代谢活化的IC50是4.3、8.9、48.3、36.2和30.5μmol/L，因此泮托拉唑抑制氯吡格雷代谢活化的作用是在PPI中是最小的。
冯斯婷等[7]将例患者分为联用PPI组和非联用PPI组，观察两组的全因死亡或再发心肌梗死的风险，发现调整因素后，PPI与氯吡格雷联用并不增加1年全因死亡和（或）再发心肌梗死复合终点风险，这个研究结果减弱了以前PPI制剂对氯吡格雷强力抑制的刻板印象，甚至在NielsP.G等[8]的研究中得到进一步认识，最新研究发现，出院PPI治疗可降低出院后30天的死亡、心肌梗死或中风率。
由于循证依据仍不充分，临床药师建议，选择已证实抑制氯吡格雷代谢活化作用最小的泮托拉唑，医师采纳，并列为出院带药。
药学监护与宣教
??患者出院应用华法林，根据指南推荐，初始抗凝至少每周监测一次INR，稳定后至少每月监测一次INR；嘱患者规律饮食和服药，勿随意增减剂量；华法林每天固定时间服用一次，如果忘记服药，在4小时之内立即补上，如果超过4小时则不补，第2天继续正常用药；告知患者影响华法林作用的常见食品、药品及膳食补充剂[9]。
??阿司匹林肠溶片每日晚餐前服用，勿嚼服，减少对胃肠道的伤害。
??他汀类药物对于冠心病患者应终身服用，若发生肌肉酸痛或无力应及时就诊。
??叮嘱患者用药期间若发生小出血（如：皮下淤血、鼻子出血等）无需停用药物，若发生大出血（如：黑便、呕吐鲜血等）应及时就诊，在医师的指导下调整药物的使用。
??平时注意低盐、低脂、低胆固醇饮食。
小结
冠心病和心房颤动已渐成为常见疾病存在形式，其对机体影响大，预后差，唯有尽快恢复心脏节律，避免并发症发生，做好血运重建后的药学监护，才能尽可能的改善预后。
因此，临床药师建议，对于该类患者的用药，应进行个体化评估，全程监督，定期随访，并行药物重整，加强药学监护和用药教育，根据患者病情、INR及时调整用药。
参考文献：[1]CraigTJ,SamuelW,HughC,etal.GuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation[J].theHeartRhythmSociety,,:1-49.
[2]中华医学会心电生理和起搏分会.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,32(4):-.
[3]JayN,PeterR,PaulK,etal.Newguidelineforpotassiumreplacementinclinicalpractice[J].ArchivesofInternalMedicine,,:-.
[4]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(10):-.
[5]MatthewRW,RamonE.Clinicalperspectivesontherationaleforpotassiumsupplementation[J].PostgradMed,Jun:1-10.
[6]OhbuchiM,NoguchiK,KawamuraA,etal.Differenteffectsofprotonpumpinhibitorsandfamotidineontheclopidogrelmetabolicactivationbyre
