5种实用的证券思维方法 http://www.ukyingguo.com/zlls/5819.html引言—慢性二尖瓣关闭不全(mitralregurgitation,MR)患者的管理需要了解下述的多项因素，包括：
●该病的病理生理学和自然病程
●瓣膜病变的严重程度
●房颤(atrialfibrillation,AF)的发生
●长期血管扩张治疗的治疗潜力
●给予心内膜炎预防的指征
●二尖瓣修复术和二尖瓣置换术的指征
虽然对于这些方面的了解还不完善，但可以制定出一个合理的慢性MR患者管理计划。这些管理要点将总结在此。功能性和缺血性MR的管理将在别处论述。
病理生理学和自然病程—MR的病理生理学中，从慢性代偿期转变为失代偿期的本质较为复杂，目前知之甚少。这种进展通常要数年甚至数十年的时间，且取决于反流病变的严重程度和反流血量引起的心血管系统的变化。MR的病因同样也会影响MR的自然病程。
MR的不同阶段—左心室(leftventricule,LV)的心腔大小和功能一直被用于定义慢性MR患者的代偿期、转化期和失代偿期。
●代偿期主要是指自然病程和其他数据提示患者的预后良好的阶段，即经超声心动图测得的左室舒张末期内径小于60mm且收缩末期内径小于40mm。
●转化期的自然病程没有准确的定义，但已发表的文献大多提示，如果在这一阶段进行手术治疗，患者可以获得良好的临床结果。
●失代偿期的定义来源于接受瓣膜手术的患者的数据，这些数据表明，对于已经出现一项或多项心室失代偿指标的患者，实施瓣膜手术之后的临床结局可能很差或不够好。这些心室失代偿的指标包括左室舒张末期内径大于70mm、左室收缩末期内径大于45-47mm，或者左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)小于50%-55%。
虽然基于这些考量并不能确定实施二尖瓣置换或修复术的最佳时机，但确实可以帮助临床医生预测出哪些患者在矫正手术后左心室的改善不佳，通过这种方式可以确定患者适宜手术治疗还是非手术治疗。原则上，矫正手术应当在MR从代偿期向失代偿期转化的时期施行，即在发展为失代偿期之前手术。
早期识别疾病的进展可以避免左心室功能出现不可逆改变，一旦出现不可逆改变，实施矫正手术也无法获得最佳效果。重度左心室功能不全(如，LVEF40%)的慢性MR患者，其术后效果很有可能不理想。这些患者很多都表现出扩张型心肌病的特征，即左心室后负荷增加和心肌收缩力下降。对于这些患者，初始应给予洋地*、利尿剂和血管扩张剂进行积极的内科治疗。
应进行心导管检查和冠脉造影检查，为手术做准备。矫正手术加连续的内科治疗一般可以缓解症状，但即使手术在技术上很成功，也很难改变心腔增大和LVEF降低的状态。
二尖瓣关闭不全的病因—MR的主要病因有两类：一是瓣叶的原发性疾病，如二尖瓣脱垂和发展中国家多见的风湿性心脏病；二是继发于心肌病或冠状动脉疾病。
现有关于自然病程的最佳数据来源于针对二尖瓣脱垂和连枷样二尖瓣叶患者的研究。一般认为，这些研究的结果可以推广到其他病因所致的MR。
简要总结来说，以下因素可能有助于将患者分为可以采用内科治疗的一组和需要手术干预的一组。年龄较大、男性和听诊闻及的重度MR体征可以提示预后，基于这些因素可以识别并发症风险相对较高的二尖瓣脱垂患者。超声心动图发现左室增大是进一步的高危证据，这类患者需要接受密切随访。
连枷样瓣叶导致的MR—连枷样瓣叶导致的重度MR、LVEF低于60%和存在症状，均预示着高死亡率。一项病例系列研究纳入了例基线症状情况各异的患者，其中36%的患者症状严重，该研究显示，二尖瓣手术降低了死亡风险(校正HR0.42，95%CI0.21-0.84)。对于无症状的连枷样瓣叶合并重度MR的患者，与其他无症状的重度MR患者一样，如果瓣膜修补术可行，即成功率高于90%，则应在病程早期考虑手术矫正。
妊娠的影响—慢性MR患者通常可以较好地耐受妊娠。全身血管阻力的自然下降往往会减轻反流程度。有关妊娠期MR管理的问题将单独讨论。
MR的评估—外科手术的时机除取决于MR的不同阶段以外，也取决于MR的严重程度。严重程度可以通过临床标准和超声心动图标准进行评估。
症状—重度慢性MR患者在从代偿期向失代偿期转化的过程中，通常会出现运动耐力下降、呼吸困难或乏力的症状。识别这种转化非常重要，所以要仔细询问病史从而估计患者的基线运动耐量。
大多数专家和美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)/美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)的指南推荐，对于出现症状的慢性MR患者，即使通过内科治疗可以改善症状或是左室处于代偿期，也具备二尖瓣矫正手术的指征。如果不确定患者有无症状，行运动负荷试验可以得到单靠病史无法得到的客观信息。
传统上一直不主张对无症状的慢性MR患者进行手术治疗。过早的手术既不能改善症状，还会导致围手术期并发症和死亡，不能行瓣膜修补术的患者还面临人工瓣膜的远期并发症。
另一方面，在出现症状之前进行手术也可能有益。例如，在重度MR的情况下，即使无症状，也有可能发生左心室失代偿。因此，等患者出现呼吸困难或者运动耐力下降时再手术，就为左心室出现不可逆的功能下降创造了时间。基于此，对于无症状的MR患者进行客观的LV功能测定具有重要意义。
超声心动图—多普勒超声心动图可以半定量地评估MR的严重程度。经胸超声心动图通常可以提供所需的信息，而且无创，所以一般优于经食管超声心动图。
根据年美国超声心动图学会的指南，下列超声表现符合重度MR(按优先顺序排列)：
●缩流直径大于等于7mm
●反流口面积大于等于0.40cm2
●反流血量大于等于60mL
●反流分数大于等于50%
●反流束面积大于左心房面积的40%，但该指标重复性欠佳，使用较少
这些数值都是根据成人平均体型计算的，对于体型过小或过大的患者，可能需要根据体型进行校正；不过没有具体的校正公式。
无论多普勒超声显示的严重程度如何，如果没有明确的左心房或右心室增大的证据，则认为不存在慢性重度MR，极少数情况例外。如果超声心动图测得的左心室舒张末期内径小于60mm(约35mm/m2)，应严重质疑重度慢性MR的诊断。左心房的大小可以反映慢性MR的“病史”(严重程度和病程)。
心导管检查主要适用于超声心动图不能提供诊断信息或超声心动图表现与临床特征不符的情况。
连续监测—除了初始评估外，慢性MR患者还要接受连续监测。监测的目的在于通过病史和体格检查评估临床状态的变化，并通过超声心动图评估左心室功能的变化，后者在无症状时即可发生。
年ACC/AHA指南推荐，对无症状的慢性MR患者，应进行临床和经胸超声心动图监测。超声心动图检查应评估LVEF和左室收缩末期内径。
推荐方案因MR的严重程度而异：
●若患者为轻度MR，且无左室增大、左室功能不全和肺高压的证据，应每3-5年进行超声心动图检查。
●中度MR患者应每1-2年进行超声心动图检查。
●重度MR患者应每6-12月随访1次，若出现症状，则随访应更频繁。在每次随访时应复查经胸超声心动图。若病情未稳定、有进展的证据或超声测量值已接近二尖瓣手术的临界值，则优选每6个月随访1次。
运动负荷试验可以增添有关症状和运动耐量改变的客观证据；对于难以获取运动耐量变化史的患者，运动负荷试验尤其有用。在运动中测量MR的严重程度和肺动脉压力也很有帮助。
常规随访中不进行经食管超声心动图。不过，考虑行二尖瓣手术时，经食管超声心动图对于术前和术中评估确有价值。
利钠肽水平—血清脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)对慢性MR患者可能有预后价值。最初的一篇报道评估了例慢性MR患者，其中94例为二尖瓣脱垂患者；几乎所有患者均无症状或仅有轻度身体活动受限，平均LVEF为69%。该研究发现，血清BNP大于等于31pg/mL预示着5年生存率更低(72%vs96%)，并且是死亡率的独立预测因素。BNP活化反映的是MR引起的临床后果，而不是MR的严重程度。N末端脑钠肽前体(N-terminalpro-BNP)同样是慢性MR患者左心室重塑和功能容量的标志。
身体活动和运动—运动对于慢性MR患者反流分数的影响不定。全身血管阻力下降可能使反流分数轻度下降或无变化。另一方面，血压升高(如，静力运动时)可导致反流血量和肺毛细血管压力明显升高。
第36届Bethesda会议对MR患者参加竞技类体育运动给出了具体推荐，并对运动进行了分类：
●若患者为轻至中度MR，窦性心律，左心室大小和功能正常，且肺动脉压正常，可以参加各种类型的竞技性体育运动。
●若患者为轻至中度MR，窦性心律，静息状态下左心室收缩功能正常，但左心室轻度扩大，可以参加低至中等强度的静力性和所有动力性竞技体育运动(ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB和ⅡC)。
●若患者为重度MR，且有明确的左心室增大、肺高压或者静息状态下左心室收缩功能下降，则不应参加任何竞技性体育运动。
●若患者合并房颤或有房颤史，且接受长期抗凝治疗，则不应参加任何可能有身体接触或创伤风险的运动。
对慢性MR患者二尖瓣修补术后的运动推荐将在下文介绍。
心房增大和房颤—慢性MR通常会并发左心房增大和房颤，两者都会影响患者的结局。
房颤—如果心室处于代偿期且心率并非过快，房颤患者很少会感觉到心悸。这些患者几乎不会失能，但发生脑卒中或出现其他体循环栓塞体征的风险增加。这些患者适宜行直流电心脏复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律。
然而，关于是否应该在房颤发展为持续性或复律无效性之前实施二尖瓣手术，目前还存在争议。这一观念的依据是，观察发现术后持续性房颤的患者面临着非常高的心房血栓和动脉栓塞风险。
可预测术后房颤持续的术前变量为，房颤病程长(超过1年)和中至重度左心房增大。若术前超声心动图测得的左心房大小超过50mm，则术后可以恢复窦性心律的患者不足一半；相比之下，如果左心房内径正常，则85%的患者可以恢复窦性心律。
这些数据和个案性临床经验支持如下观点：如果要尽量减少术后房颤及其并发症，则应在房颤发生后的数月以内或在左心房明显增大以前考虑矫正手术。年版ACC/AHA指南总结认为，从证据权重来看，对于无症状、左心室功能保留且新发房颤的慢性重度MR患者，二尖瓣手术有效的证据占优势。年版欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)指南也给出了类似的声明。
虽然房颤对于无症状且左心室功能保留的患者而言不一定是手术指征，但对于左心室功能处于临界水平(LVEF介于55%-60%)的患者，这种心律失常负担可以作为手术指征，特别是在手术风险低且瓣膜可以修补的情况下。
在二尖瓣修补或置换术时附带实施迷宫手术、射频消融或冷冻消融，可以有效降低术后房颤的发病率。
左心房增大—即使没有房颤，左心房增大本身也是二尖瓣手术后结局不良的危险因素。例如，一项研究显示，在预测有症状的慢性MR患者术后的心脏相关死亡方面，左室收缩功能和左房大小的指标同样重要。研究人员总结认为，左心房大小可以反映MR的“病史”(严重程度和病程)。这一观察结果再次支持以下观念：应该在左心房明显增大之前考虑手术治疗。
血管扩张剂的应用—慢性MR患者的血管扩张剂治疗的指征取决于有无症状以及左心室的功能情况。这些问题将在别处详细讨论，这里只作简要总结。
无症状患者—目前尚无已发表的研究支持血管扩张剂治疗对无症状的慢性MR患者有益这一假说。此外，对左室功能正常的患者应用血管扩张剂可能会抑制左室功能不全逐渐进展时相关症状的出现，从而掩盖手术指征。因此，不推荐对原发性瓣膜病引起的无症状慢性MR患者使用血管扩张剂，但某些情况例外，例如高血压患者。
有症状患者—几项研究证实了短期血管扩张剂治疗对慢性MR患者有益。例如，静脉用硝普钠可以降低左室舒张末期的压力和容积，同时还可增加前向每搏输出量和心脏指数。肼屈嗪也有类似的好处。相反，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或硝酸盐类药物的短期效应通常是心脏指数下降或无改变。
关于血管扩张剂的长期效应，研究数据相对逊色。长期治疗对心脏最大、收缩功能最差，以及症状最致残的患者最为有益。例如，如果与洋地*和利尿剂联用，肼屈嗪可以明显改善纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能Ⅱ-Ⅳ级患者的症状和血流动力学。对于这类患者，ACEI同样有益。然而，由于有症状的MR患者在手术后结局可以明显改善，所以长期血管扩张剂治疗只适用于不宜手术的患者。
对于需要长期血管扩张剂治疗的患者，根据MR的病因以及患者是否适宜手术，可给出如下推荐。
●对于有症状的原发性MR患者，例如，黏液瘤性或风湿性MR患者，通过降低前负荷很难改变反流口面积，治疗目标应该是降低收缩压。因此，应该使用β受体阻滞剂、利尿剂、肼屈嗪或钙通道阻滞剂。然而，对于有症状的慢性MR患者，内科治疗不能替代手术干预。
●长期血管扩张剂治疗适用于有症状但不宜手术的患者。左心室功能不全引起的继发性(功能性)MR患者的获益证据最充分。对这类患者的治疗应该包括最佳抗心衰内科治疗，对于适宜的患者还要给予心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)。至于这类患者的ACEI和/或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗，剂量调整和监测方案与无中至重度MR的左心室收缩功能不全性心衰患者的相同。
心脏再同步化治疗—对于某些功能性MR患者，双心室起搏CRT可能有用。然而，目前对心衰患者行CRT的标准指征是根据其左室功能、功能级别和左室不同步指标来确定的。
抗凝治疗—风湿性或非风湿性MR患者的栓塞事件风险均增加，特别是当患者合并房颤时。
MR常伴有二尖瓣环钙化，即使患者无房颤，瓣环钙化也会增加栓塞风险。二尖瓣环钙化、脑卒中风险和治疗推荐将单独讨论。
以下推荐与年版ACC/AHA瓣膜病指南和年第8届美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)关于抗栓治疗的共识会议的推荐基本一致。
风湿性二尖瓣疾病—我们赞同年版ACCP指南的推荐：对于有体循环栓塞、左心房血栓、阵发性房颤或慢性房颤史的风湿性二尖瓣疾病患者，需要给予华法林抗凝，国际标准化比值(InternationalNormalizedRatio,INR)的目标值设为2.5(范围2.0-3.0)。
对于风湿性二尖瓣疾病合并房颤的患者，如果给予充分抗凝后仍复发体循环栓塞，则建议加用阿司匹林(75-mg/d)。另一种抗凝方案可能是调整抗凝给药方案，使目标INR达到更高水平(目标INR3.0，范围2.5-3.5)。
有一点我们不赞同年版ACCP指南：对于左心房内径大于55mm但没有其他抗凝指征的风湿性心脏病患者，我们一般不建议抗凝。年版ACCP指南称，对于左心房内径大于55mm的风湿性二尖瓣疾病患者，建议使用华法林抗凝(目标INR2.5，范围2.0-3.0)，这一建议相对看重对体循环栓塞的预防，而相对忽视了对出血风险和抗凝治疗的麻烦的回避。
关于对合并房颤的瓣膜病患者使用直接凝血酶抑制剂的做法，目前还缺乏数据支持。因此，我们不推荐对风湿性二尖瓣疾病合并房颤的患者使用达比加群。
非风湿性MR—对于有体循环栓塞史的非风湿性MR患者，推荐长期使用华法林抗凝(目标INR2.5，范围2.0-3.0)。
二尖瓣脱垂—关于二尖瓣脱垂患者的抗栓治疗的推荐将单独讨论。
心内膜炎预防—年AHA关于感染性心内膜炎的指南和年AHA/ACC对心脏瓣膜病指南的更新，修改了之前对包括慢性MR患者在内的获得性瓣膜病患者的推荐。其结果是，对于未行人工瓣膜修补或置换术的二尖瓣疾病患者，在进行牙科或其他可能引起心内膜炎致病菌的严重菌血症的侵入性操作时，不再给予预防性抗生素治疗。
二尖瓣手术—在考虑是否对慢性MR患者进行二尖瓣手术时，必须明确两点：手术干预的指征和术式选择。这些问题将单独详细讨论，这里只作简要总结。
以下讨论内容仅针对原发性瓣膜病引起的慢性MR。功能性和缺血性MR的管理见其他专题。
指征—对于慢性重度MR患者，如果有症状，或者虽无症状但合并左室大小或功能异常、肺高压或新发房颤，则具备手术指征。对于左室功能保留的无症状患者，如果是在经验丰富的中心实施二尖瓣修补术，且估计修补成功、无残留MR的概率高于90%，也可实施手术。
对于未达到手术干预的标准的无症状慢性重度MR患者，只要能够给予严密监测，采取等待观察策略也是安全的[26]。这类患者应每6-12个月随访一次，如果出现症状，随访应更频繁。每次随访时应复查经胸超声心动图。若病情尚未稳定、有进展证据或超声测量值已接近二尖瓣手术的临界值，则优选6个月随访1次。
对于左室大小或功能处于临界水平的患者，如果难以实施上述监测，可提早手术。另一方面，如果需行瓣膜置换术，则手术指征可以更严苛一些。
二尖瓣修补术vs置换术—有两种只针对二尖瓣本身的术式可以用于治疗慢性MR：瓣膜修补术和瓣膜置换术。术式的选择至少部分取决于MR的病因、二尖瓣的解剖，以及左室功能不全的程度。
对于大多数患者，有经验的手术中心首选的术式为二尖瓣修补术，因为相比于置换术，该术式可以改善患者的功能和生存情况。
如有需要，可用机械瓣或生物瓣进行二尖瓣置换术。机械瓣的劣势在于需要终生华法林治疗，而生物瓣的劣势在于瓣膜会退变，所以耐用性有限，特别是对于65岁以下的患者。
如果必须行瓣膜置换术，在选择生物瓣还是机械瓣时，应考虑的因素包括瓣膜的耐用性、瓣膜对总死亡率的影响，以及机械瓣需要的终身抗凝。
合并冠脉疾病—很多需要手术治疗的非缺血性慢性MR患者还伴有明显的冠脉病变。一般在二尖瓣手术时一并对冠脉阻塞性病变进行血运重建治疗，因为同期行搭桥手术几乎不会增加手术的并发症发生率和死亡率。缺血性MR的管理是另一种问题，将在别处讨论。
若患者没有严重的血流动力学不稳定，ACC/AHA指南推荐，对存在或疑似存在冠脉疾病的患者(可能合并缺血性MR)，以及有冠脉疾病危险因素的患者，应行冠脉造影。
瓣膜修补术后的运动—运动对二尖瓣修补术后患者的影响还没有得到深入的研究。上文提到的第36届Bethesda会议推荐，这类患者应避免参加有身体接触或创伤风险的体育项目，以防修补部位破裂。这类患者可以参加低强度的竞技运动(ⅠA类)，某些患者可以参加低至中等强度的静力性和低至中等强度的动力性竞技运动(ⅠA、ⅠB和ⅡA类)。
经导管二尖瓣修补术—经导管二尖瓣修补术包括直接和间接瓣环成形术和植入式夹子。
总结与推荐
●左心室(LV)心腔大小和功能一直用于界定慢性二尖瓣关闭不全(MR)患者的代偿期、转化期和失代偿期。
●目前已经确定了二尖瓣关闭不全(MR)的手术指征，手术目的是在MR从代偿期向失代偿期转化的过程中实施矫正手术，也就是说在发展为失代偿期之前手术。
●对于有连枷样瓣叶合并重度二尖瓣关闭不全(MR)的无症状患者，与其他无症状的重度MR患者一样，如果瓣膜修补术可行，即成功率超过90%，则应在病程早期考虑手术矫正。
●出现症状的慢性二尖瓣关闭不全(MR)患者，即使内科治疗可以改善症状，或者左心室处于代偿期，也需要行二尖瓣矫正手术。如果不能确定患者有无症状，可以进行运动负荷试验来获得单靠病史无法获得的客观信息。
●多普勒超声心动图可以半定量地评估二尖瓣关闭不全(MR)的严重程度。无论多普勒超声显示的严重程度如何，如果没有明确的左心房或右心室增大的证据，则认为不存在慢性重度二尖瓣关闭不全(MR)，极少数情况例外。如果超声心动图测得的左心室舒张末期内径小于60mm(约35mm/m2)，应严重质疑重度慢性二尖瓣关闭不全(MR)的诊断。左心房的大小可以反映慢性二尖瓣关闭不全(MR)的“病史”(严重程度和病程)
●二尖瓣关闭不全(MR)的患者需要接受连续的超声心动图监测。
●虽然房颤(AF)对于左心室功能保留的无症状患者而言不是手术治疗的绝对指证，但对于左心室功能处于临界水平(LVEF介于55%-60%)的患者而言，可以认为这种心律失常的负担是手术指征，尤其是对于手术风险低且瓣膜可以修补的情况。
●对慢性二尖瓣关闭不全(MR)患者应用血管扩张剂治疗的指征取决于，患者有无症状以及左心室的功能状态。
●在考虑对慢性二尖瓣关闭不全(MR)患者实施二尖瓣手术时，必须明确两个问题：手术治疗的指征和术式的选择。
来源：UpToDat翻译
张鹏飞,副主任医师，副教授
医院心血管内科
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