药学助力临床诊治，精！
量体裁衣合理用药，准！
现年50岁的岳先生近日很焦虑，前不久因急性心梗被紧急送到我院，通过胸痛中心设置的绿色通道快速做了支架置入术后，住进了心血管内科CCU。
岳先生的支架置入术及时且很顺利，剩下的就是恢复性治疗了，可他却乐观不起来，原因是他监测了18年的INR指标不达标了。
18年前，岳先生因风湿性心脏病、持续性心房颤动做了二尖瓣及主动脉瓣机械瓣联合置换术，术后每天服用抗凝药华法林2.5mg，并时常监测INR指标，这么多年了一直很稳定。这次住院放了支架后，岳先生除了继续服用华法林抗凝外，还需要服用抗血小板的药物防止支架内形成血栓，可其INR指标却不达标了，一直处于低位，这表明华法林剂量不够。
心血管内科医生将岳先生华法林的剂量从一开始的2.5mg逐渐上调至原来的两倍多却仍不达标后，不敢贸然再增加剂量了。要知道，法华林药量小，起不到抗凝效果，容易在心脏瓣膜周围形成血栓，但如果药量过大，则有颅内、消化道等出血风险。这少一点也不是，多一点也不成，令医生内心很纠结，到底多少剂量才合适呢？鉴于此，科室向临床药学室发出了会诊申请，寻求临床药师的帮助。
临床药师张晓钰会诊后，结合患者的情况，建议进行华法林用药相关基因检测。检测结果提示，该患者存在基因突变，这也就是说他比其他人需要更高的华法林剂量才能达到治疗效果。那么岳先生到底需要多少剂量的华法林呢？张晓钰结合患者基因检测结果、年龄、性别、体表面积、联合用药情况、是否抽烟、是否置换瓣膜、是否有合并症等多种因素，测算出了最终的剂量。
当岳先生按照临床药师精准测算的6.25mg服用华法林后，其INR指标终于达标了。
总药师、药学部主任刘冬介绍说，临床上，相同的药物、相同的剂量用在同一类病人身上所得到的疗效或副作用反应程度都会有差别，导致这种差别的主要原因就是个体差异。我院在全市首家开展的药物基因检测改变了传统“千人一药”的给药方式为“量体裁衣”式的个体化治疗方式，便于临床个体化精准用药，既能尽快达到疗效，又可以降低治疗的无效几率和风险，减少不必要的经济负担。
