房颤是一种临床常见的室上性快速性心律失常。在房颤诊断的最初4个月，患者的死亡率最高。房颤相关的死亡原因包括猝死、心衰和卒中。为降低患者死亡风险，减少就诊和住院次数，提高生活质量，医生常常需要拿出一个综合管理方案。近日，CardiolClin杂志发表了一篇文章，题为“房颤的紧急管理：从急诊室到CCU”。本文摘取部分内容，和大家分享。
房颤的管理目标
急诊房颤患者的最常见症状是心悸、气短和胸痛。老年患者常见疲劳和其他非特异性症状。房颤的管理内容及目标如下：（1）准确的诊断；（2）稳定病情；（3）对可逆病因的识别和处理；（4）症状管理，可选择节律控制策略或心率控制策略；（5）预防卒中；（6）患者教育；（7）安排后续的随访和治疗。
房颤的病因及危险因素包括高血压、肥胖、瓣膜性心脏病、肺栓塞、术后、心力衰竭、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、酒精、低温、药物等。
不稳定患者的管理要点
ACLS定义的不稳定是指低血压、心力衰竭或急性冠脉综合征（ACS）。尽管所有房颤指南都建议，不稳定的房颤应立即进行电复律，但我们也要记住，在急诊，房颤造成血液动力学不稳定的情况很罕见。不稳定更常见于脓*症、胃肠道出血、肺栓塞、中*等，可影响房颤患者的心率控制。
对于房颤超过48小时且未接受抗凝治疗的患者，立即复律存在卒中风险。因此，在复律前应快速而全面的寻找长程房颤的证据以及其他引起血液动力学不稳定的原因，例如发热、潜血阳性等。
图1长程房颤的证据
备注：CV，心脏复律；GI，胃肠道；MS，二尖瓣狭窄；OAC，口服抗凝药；PE，肺栓塞；TIA，短暂性脑缺血发作。
对于STEMI患者，优先考虑的是血运重建或者溶栓，而不是立即恢复窦性心律。复律前应进行TEE检查排除心房血栓，如果不能做TEE，应立即使用肝素（随后继续抗凝治疗），尽量降低血栓栓塞风险，并恢复窦性心律。
稳定患者：复律及药物选择
稳定房颤患者的治疗取决于房颤及相关症状的持续时间。如果是阵发性房颤且无卒中高危特征（例如机械瓣膜、风湿性心脏病、近期卒中或TIA），择有多种治疗选择，可以选择节律控制或者心率控制。哪种选择更好取决于患者的症状和年龄。对于年龄较大的患者，应主要根据症状来进行决定，通常心率控制药物能够有效控制。持续性房颤的心脏复律需在6个月内进行，其后的成功率较低。
电复律的实施流程：
（1）评估禁忌证风险
?洋地*中*
?严重低钾血症
（2）获得病人的同意
（3）准备工作及镇静
?麻醉评估（气道评估、是否存在反应性气道疾病、ASA评分、过敏症状、最后一餐的情况、既往症状等）
?适当的医护人员（专职护士，至少2人，理想情况下第二个人应该是医生）
?有监测设备的床
?预给氧，静脉通路，设备检查
?药物选择：例如丙泊酚，芬太尼，咪达唑仑，依托咪酯
（4）选择能量
?双相机器：-J
?单相机器：-J
（5）患者适当镇静后，实施复律
（6）复律后评估
?如果成功复律，监测至患者清醒
?如果不成功，可再次尝试复律
?仍不成功，可给予抗心律失常药物，然后重复心脏复律
表1药物复律
备注：a，过去20年中，这种药物最常用于急诊药物复律；PO，口服；IV，静脉；NA，无；EF，射血分数；IHD，缺血性心脏病；LVH，左心室肥厚；ACS，急性冠脉综合征；PVC，室性早搏；SBP，收缩压；TdP，尖端扭转型室速。
表2长期节律控制的选择
备注：a，不能用于永久性房颤；b，有QT延长和致心律失常风险；c，通常在心衰合并心动过速性心肌病的情况下使用。
表3心率控制药物
备注：OD，一日1次；BID，一日2次；TID，一日3次。
表4RCT中直接口服抗凝药（DOAC）与华法林的事件风险比较
备注：CI，置信区间；HR，风险比；RR，相对风险；NI，非劣效性；Sup，优效性。
表5DOAC选择
备注：ESRD，终末期肾病；MS，二尖瓣狭窄；PUD，消化性溃疡；a，使用Cockroft-Gault公式计算；b.FDA批准的剂量，其他国家使用mg的剂量；c.AHA指南还列出了15-30mL/min的剂量。
图2急诊室出院
备注：a，使用CHADS-VASc、CHADS-65和HAS-BLED；b，例如年龄65岁、无其他卒中危险因素，华法林治疗可使年卒中风险从2.1%降至0.7%，年大出血风险从0.5%升至1.0%；EP，急诊医师；EtOH，酒精。
文献索引：ClareL.Atzema,SheldonM.Singh.AcuteManagementofAtrialFibrillationFromEmergencyDepartmenttoCardiacCareUnit.CardiolClin.,36(1):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
