导语
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动不能有效收缩，导致心房内血流相对缓慢，易形成附壁血栓，而一旦血栓脱落，就会随着血液流向人体其他部位，出现严重的并发症。其中脑卒中是房颤最常见、危害最大的并发症。研究显示房颤患者缺血性脑卒中的发生概率约为非房颤患者的5倍，且房颤相关脑卒中的致死率、致残率、住院天数均显著高于无房颤脑卒中者。因此对于房颤患者，预防卒中尤为重要。ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南推荐“ABC”房颤管理流程，“A”即指抗凝或卒中预防。口服抗凝剂（OAC）预防卒中是房颤患者管理的基石，与对照组或安慰剂相比，口服抗凝治疗可显著降低64%卒中风险和26%死亡率。口服抗凝剂的选择包括维生素K拮抗剂（VKAs，如华法林）和非维生素K拮抗剂（NOACs，如达比加群、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班）。除OAC外，预防卒中的方法还有经皮左心耳封堵术（LAAO），可与导管消融联合用于房颤的治疗。对长期口服抗凝药出血风险极高的患者，推荐选择替代性卒中预防策略（如LAAO）。
卒中风险评估
CHA2DS2-VASc评分总结了常见的卒中危险因素。
CHA2DS2-VASc评分
项目
分值
C
充血性心力衰竭（临床心衰，或有客观证据的中重度左室功能不全，或肥厚型心肌病）
1
H
高血压（或正进行降压治疗）
1
A
年龄≥75岁
2
D
糖尿病（口服降糖药或使用胰岛素治疗，或空腹血糖大于7mmol/L）
1
S
卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞
2
V
血管疾病（造影有意义的冠脉病变，既往心肌梗死，外周动脉疾病或主动脉斑块）
1
A
年龄65~74岁
1
Sc
性别（女性）
1
最大分值
9
出血风险评估
当开始抗血栓治疗时，推荐采用HAS-BLED评分评估潜在的出血风险。
HAS-BLED评分
项目
分值
H
高血压（收缩压大于mmHg）
1
A
肝肾功能异常（肾功能异常指接受透析或肾移植，或血清肌酐＞mmol/L；肝功能异常指肝硬化，胆红素大于正常值上限2倍，AST/ALT/ASP大于正常值上限3倍）
1或2
S
卒中（既往缺血性或出血性卒中）
1
B
出血史或出血倾向（既往大出血或贫血，或严重血小板减少）
1
L
INR不稳定（INR在治疗范围的时间小于60%）
1
E
老年（年龄＞65岁）
1
D
药物或酒精（药物指同时应用抗血小板药或非甾体类抗炎药；酒精指每周过量饮酒）
1或2
最大分值
9
“抗凝/避免卒中”的“房颤三步法”
口服抗凝剂的绝对禁忌证
口服抗凝剂的少数绝对禁忌证包括活动性严重出血（应当查清出血源并治疗），相关的伴发疾病（如严重的血小板减少症，血小板50/μL，存在明确原因的重度贫血等）或新近高风险出血事件如颅内出血（ICH），在这类患者中应考虑非药物治疗。
房颤预防血栓栓塞的推荐
推荐
Class
Level
对符合口服抗凝剂条件的房颤患者的卒中预防，推荐使用NOACs而非VKAs（不包括具有机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者）
I
A
对卒中风险的评估，建议采用基于风险因素的方法，使用CHA2DS2-VASc评分来初步识别不应接受抗栓治疗的“低卒中风险”患者（男性=0分，女性=1分）
I
A
推荐将口服抗凝剂用于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性房颤患者或CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性房颤患者的卒中预防
I
A
对于CHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者或评分为2的女性房颤患者，应考虑使用口服抗凝剂预防卒中。应当根据净临床获益并考虑患者价值观及优先选择进行个体化治疗。
IIa
B
对于出血风险评估，推荐一个正式的、结构化的、基于风险评分的出血风险评估，以帮助识别所有房颤患者中不可改变的和可改变的出血危险因素，并识别潜在的出血高风险患者，这些患者应该被安排早期和更频繁的临床检查及随访
I
B
对于基于风险评分的出血风险评估，应考虑HAS-BLED评分帮助解决可改变的出血风险因素，并确定出血高危患者（HAS-BLED评分≥3），以便进行早期和更频繁的临床回顾和随访
IIa
B
建议定期对卒中和出血风险进行重新评估，以告知治疗决定（例如，在卒中风险不再低的患者中开始口服抗凝剂治疗），并解决潜在可改变的出血风险因素
I
B
对于最初为低卒中风险的房颤患者，应在评估后4-6个月进行首次卒中风险再评估
IIa
B
如果使用VKA，建议目标INR为2.0-3.0，个体化治疗范围内时间（TTR）70%
I
B
对在INR治疗范围时间较短（TTR＜70%）的使用VKAs的患者，推荐的选择是：切换到NOAC，但确保良好的依从性和持续性。或
I
B
努力改善TTR（如教育/咨询和更频繁的INR检查）
IIa
B
单纯抗血小板治疗（单一治疗或阿司匹林联合氯吡格雷）不推荐用于房颤卒中预防
III
A
在没有口服抗凝剂绝对禁忌症的情况下，估计的出血风险本身不应指导使用口服抗凝剂预防卒中的治疗决定
III
A
房颤的临床模式（即首次发现、阵发性、持续性、长期持续性、永久性）不应成为血栓预防的适应症
III
B
左心耳封堵或切除的推荐
对房颤合并存在长期抗凝治疗（如无可逆原因的颅内出血）禁忌症的患者，可考虑左心耳封堵术预防卒中
IIb
B
对于接受心脏外科手术的房颤患者，可以考虑手术封堵或切除左心耳以预防卒中
IIb
C
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