风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全

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今日干货活动性血栓的超声心动图诊断 [复制链接]

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心内活动性血栓是一种少见的心脏急症,患者多死于栓塞。活动性血栓一旦出现,可能导致脑、脾、肾以及四肢末梢出小动脉栓塞,50%为脑栓塞。若导致二尖瓣瓣口阻塞,可导致肺水肿、甚至晕厥、猝死。临床采用其它检查手段很难迅速发现,二维超声心动图是国内外公认的最佳诊断方法,具有无创、安全、可重复及诊断正确率高的优点,对血栓的形态、大小、回声强弱、附着部位、活动范围进行实时观察,并评价继发的血液动力学改变。单纯诊断血栓以及活动与否并不困难,超声的描述要点能否为临床医师的诊疗工作提供客观且有价值的信息至关重要,尤其是针对血栓嵌顿二尖瓣口、血栓破裂致脑栓塞等严重并发症的风险性评估更具有重要价值。下面来看一典型病例,患者为风湿性心脏瓣膜病合并左房内活动性血栓:视频1视频2左房内可探及大小约44*47mm团块状回声,表面光滑,与心房壁无连接,随心脏舒缩而抖动。舒张期该团块移向二尖瓣口,与二尖瓣相接触,收缩期二尖瓣瓣叶拍打该团块,使该团块返回至左房中间部位。CDFI显示舒张期二尖瓣口血流速度加快,CW测量二尖瓣舒张期峰值血流速度为cm/s。图1二尖瓣瓣尖增厚,回声增强,开放受限,最大瓣口面积约0.8cm2此病例活动性血栓活动范围不是很大,由左房中间部位至瓣口,往复运动,活动轨迹较一致,未出现二尖瓣瓣口嵌顿现象,碎裂几率有所减低。患者生命体征平稳,一般状态尚好,临床给予小剂量溶栓治疗进行对症保守疗法,同时注意床旁超声心动图复查血栓情况。一、活动性血栓的来源心内血栓的形成主要是心血管壁损害、正常血流的改变以及血液凝固性增加等多种因素引起:风湿性心脏病心内血栓可以起源于心内膜或心瓣膜的损害,如风湿性心脏病等。风湿性心脏病自20世纪90年代以来,发病率有所下降,但我国仍属高发国家,整体发病率约为0.%,风湿性心内膜炎是主要表现之一,病变主要侵犯心瓣膜,其中二尖瓣最常受累。针对风湿性心脏瓣膜病患者,超声检查时既要注意观察心房、左心耳处,还要注意有无活动的血栓团块。心房纤颤房颤可致心房内血栓形成,血栓脱落后引起的血栓栓塞并发症可显著增加房颤患者的致残率和致死率。长期房颤既是血栓形成的原因,也是脱落的高危因素。炎症反复发作的炎症致纤维组织增生,常导致二尖瓣瓣膜增厚、粘连,启闭受限,形成二尖瓣狭窄,而当炎症侵犯心房肌内膜,可引起内膜灶状增厚和附壁血栓形成。静脉系统血栓还可以来源于静脉系统,如静脉炎,尤其是下肢静脉,当患者患血栓性静脉炎时,血栓栓子可随血流进入右心系统,形成活动性血栓,也有人认为活动性血栓是由附壁血栓脱落而来。血栓形成的初始位置风心病伴房颤患者常有附壁血栓形成,最常见之处为左心耳,但如离二尖瓣根部较近,且血栓体积较大,与二尖瓣后叶形成粘连,则可以增加脱落的几率。左心功能衰竭左心衰导致血流状态缓慢无序,血栓体积增大,质量增加,质地疏松,可导致脱落几率增加。二、超声心动图特点活动性血栓可呈球形(左房多见),球形血栓这个术语最早是由Wood提出的,他在年报导了第一例左房球形血栓。此外活动性血栓可呈不规则形或圆柱形,主要超声表现为在心腔探及到异常回声,此回声随血液流动呈不规则运动。绝大多数活动性血栓在心腔内无附着点,无蒂,所以可呈旋转运动,且活动范围较大,少数可附着于瓣膜或卵圆孔而与心脏粘液瘤和心内膜炎瓣膜赘生物难于鉴别。心房内活动性血栓,超声特点常为收缩期被弹回心房底部,然后逐渐游向瓣口,游动过程中常作自身旋转,舒张期可随血流进入甚至通过房室瓣口,如果血栓体积较大,舒张期移向瓣环却无法通过狭窄的二尖瓣瓣口,收缩期被二尖瓣叶及反流冲回心房底部,呈「拍球」样运动。曾有报导左房游离血栓多合并二尖瓣狭窄和左房扩大,而右心血栓往往瓣膜无损害。三、鉴别诊断心腔肿瘤活动性血栓与心腔肿瘤难于鉴别(图2),尤其是粘液瘤。左房粘液瘤为心脏原发良性肿瘤,在临床上可表现出各种症状,由于误诊、漏诊,治疗不及时,肿瘤常因整体或部分脱落而危及生命。左房活动性血栓多伴有风湿性心脏病,如没有及时诊断出活动性血栓的存在而择期手术,则会因血栓部分脱落栓塞或血栓完全阻塞二尖瓣口而突然死亡。左房粘液瘤与左房活动性血栓在二维超声上均显示左房内有活动性异物,应仔细进行鉴别。回声情况一般血栓回声偏淡,此时可调大增益仔细观察,而粘液瘤回声相对偏强,有学者报道血栓可呈分层状回声,血栓回声不均,往往中间较强而周围偏淡,粘液瘤回声则较均匀或呈不规则分叶状。另外,如血栓实质呈不均匀的略低回声,考虑其质地较为疏松,则应注意血栓团块碎裂的可能;边缘欠光滑,考虑有可能本身血栓即为脱落残余。运动形式大多数活动血栓无蒂,活动度大,可呈旋转运动,而粘液瘤则有蒂与心壁相连,活动范围相对偏小,其运动方向随血流在心动周期中呈规律性运动。病史病史的分析也是不可缺少的。血栓病人多有风湿性心脏病或静脉炎等病史。图2左房粘液瘤与活动性血栓鉴别图片来源:参考文献四、小结超声心动图在诊断活动性血栓方面与其它检查相比占有较大优势,它诊断迅速、安全、直观,往往发现临床上意想不到的活动性栓子,为临床提供正确的诊疗方案,挽救病人生命,尽管有时它与粘液瘤难于鉴别。但足以提醒临床医生做好急症处理的准备。参考文献:[1]刘建,周方平,宋洪涛.经胸超声心动图在左房活动性血栓诊断中的临床价值[J].吉林医药学院学报,,37(5):-.[2]许飞,刘汉英.超声心动图诊断心内活动性血栓及文献复习[J].中国超声医学杂志,,():58-59.[3]周桦.超声心动图诊断与监测右心房活动性血栓并发急性大面积肺栓塞1例[J].中华超声影像学杂志,(24):.[4]李冬蓓,张洪彬,宫春颖,等.超声心动图对左房粘液瘤与左房活动性血栓的鉴别诊断[J].中国超声诊断杂志,,3():-

策划/苏姗

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