风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全

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他们的心脏ldquo细如鸡蛋,嫩如豆 [复制链接]

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聚光灯下,五只握着镊子的大手目标一致地对向一颗小如鸡蛋的心脏。透过画面就能让人感知到,这是关乎一个小生命生死攸关的时刻,医生们正在与时间赛跑,为他“补”心。

图片中的主人公叫天天(化名),性别:男,年龄:66天,体长62CM,体重18斤。临床诊断为右心室双出口和主动脉弓缩窄畸形。

上午时分,冬日暖阳令上海温暖如春。对于66天大的小宝宝来说,正是沐浴着阳光,在妈妈温暖的怀抱中闻着奶香酣睡的时刻。然而此刻,在麻药作用下陷入沉睡中的小天天马上要面临的则是一场与死神的较量,为小天天出战奋力一搏的,是有着小儿心胸外科界“金刀”之称的张海波。

张海波上海交通大学医学院附属儿童医学中心心胸外科主任、博士、硕士研究生导师,曾获中国医师协会心血管外科医师奖。

右心室双出口是一种少见而复杂的先天性心脏畸形,仅占先天性心脏病的0.48%~1.67%。(如右图)主、肺动脉均起源于右心室,大型室间缺损是左心室的唯一出口,主动脉与二尖瓣之间无纤维连接。

来自杭州的小天天,出生前,在大排畸时已被判定是先天性心脏病,可是父母实在不舍得就这么失去自己的第一个孩子,还是决定让小天天来到人世间。不幸的是,出生后的小天天被诊断为先天性心脏病中极为严重的右心室双出口及主动脉弓缩窄畸形,已经引发肺动脉高压,如果不及时动手术,这个小生命将活不过一岁。

鉴于小天天病情的复杂性,张海波和他的团队准备了两套手术方案。

手术方案一:一次根治手术。借助右心室空间,在室间隔缺损与主动脉建立隧道,让主动脉与左心室贯通。

手术方案二:在不具备建立隧道的条件下,退而求其次,环缩肺动脉,减轻肺动脉高压。三个月后以及三年之后分步再做两次跟进手术。

手术开始。开胸,打开心包肉,露出如鸡蛋般大小的小心脏。插入主动脉、上腔静脉、下腔静脉等灌注引流管,连通体外循环机......

为了便于在这颗小心脏上动刀、缝针,也为了避免打开心室,空气进入脑部,危及生命,张海波与第一助手刘鑫荣首先要做的就是让这颗小心脏暂时停止跳动,并通过灌注冷冻心肌保护(停搏)液将心脏温度降至18摄氏度。

(插入心肌停搏液导管)

体外循环开始,小心脏缓缓停止跳动之时,张海波手起刀落,轻轻划开嫩如豆腐的小心脏,并瞬时通过显微眼镜探查心室,不出所料,小天天主动脉弓发育不良,仅有正常孩子的一半粗。最狭窄的地方只有3毫米,存在明显梗阻,极易导致下肢缺血,并引发肝、肾等脏器衰竭。

为保小天天术后如正常孩子般长大,解决右心室双出口这个大问题之前,首先得完成主动脉弓的再造。

(切除的主动脉弓缩窄组织)

快速切除一厘米多长的主动脉弓缩窄段,进而用直径仅约0.5毫米粗的缝合针将远端和近端主动脉缝合修补。张海波在快针走线间,不忘打趣儿地说:“这就好比修鞋匠给破皮鞋打补丁,只不过手术台上的他们给嫩如豆腐的小心脏补上的这层‘皮’是截取自小天天自身的心包膜,它薄如纸。”

约40分钟后,在毫厘之间修打补丁的张海波终于松了口气,主动脉弓的吻合修补术完成,接下来就将进入真正的“补”心环节。

助手们用镊子撑开心口,暴露出来的室间隔缺损远离主动脉,状态并不是最理想,但好在这个室间隔缺损直径有1公分,且主动脉与室间隔缺损间肌肉不肥厚,给采用第一方案提供了一定有利的条件。张海波当机立断决定要凭自己30年临床练就的高超技术,替小天天争取一把,为他一次性借助右心室空间在室间隔缺损和主动脉之间建立一个隧道,从而让主动脉与左心室贯通。

再次剪裁一块大小合适的心包膜,塞入缺口处,张海波接下来的每一个动作,在助手刘鑫荣看来都堪称是教科书式的现场展示。为避免隧道过长而引发梗阻,张海波艺高人胆大,他所要构建的隧道直径必须与主动脉等宽,这活儿,在专业人士眼里,没有个二三十年的临床经验和高超技术,搁谁都绝不敢轻易挑战。

(冲洗细如发丝的针头)

由于手术可视范围极为狭小,以至于张海波都不由自主地将双眼睁到最大,手中捏握细针的镊子换成了更小一号,精准找到最佳缝合点,小心再小心地,螺蛳壳里做道场,将心包膜严丝合缝地一针针缝合。

越是困难的手术,越需要坚决果断,手不软。时间在不知不觉中飞逝,50分钟后,“补”心环节结束,而这场长达三个多小时的高难度手术也终于接近了尾声。

张海波一声令下,向心脏送血,停跳了95分钟的小心脏逐渐泛红,扑通扑通缓慢恢复了跳动。经彩超探测,血流速度恢复到1.2m/s,未出现梗阻,这预示着术后恢复良好的话,小天天将如正常孩子般茁壮成长。

“通知一下第二台手术,可以开始准备了......”与此同时,在另外一间手术室,11个月大的欢欢(化名)已经在等候着张医生了。相比小天天,患有室间隔缺损的欢欢,其手术的难度要小得多,因此张主任这次采用的方案是腋下切口微创修补术。

“还是得站在患者角度多为他们想一想。”这是张海波时常挂在嘴边的一句话。在第一台手术挑战高难度,果断为小天天选择第一方案,是为了让小天天免于再受两次手术之痛。而为欢欢采取腋下切口微创修补术也是为了让欢欢长大之后,伤口更隐蔽。

这台手术的进程极快,快到话匣妹还来不及弄明白欢欢的具体病情,心脏修补环节在4分钟间就完成了。直到这时,话匣妹才恍然大悟,刚刚在小天天50分钟的“补"心环节中,张海波和他的搭档是经历怎样的艰难险阻。

除了平均每周10台手术,张海波每周二还要看一天门诊。张海波有个规矩,他的门诊不限号,可以敞开挂,一上午看个病人是家常便饭。问其为什么,出发点还是要多为病人多考虑:“很多家长带着孩子从外地来,很不容易,我总要想办法帮他们看掉,他们在上海多待一天,就要多花一天的钱。”

走进心脏外科大楼的二楼重症监护室,躺在监护床上的小病号几乎都是如天天般大小的小婴儿。去年,张海波和他的团队一共完成了多例心脏手术,医院之最,这其中有超过60%的患者都在1岁以下,复杂手术占到半数以上。张海波的手机里珍藏了很多他曾经手术过孩子的照片,他说:“每当家长们带着他们来复查,看到孩子们露出灿烂笑容,就是我最开心的时候!”

修补如鸡蛋大小,比豆腐还嫩的儿童心脏,其要求的高超技术和所要承受的压力不言而喻。而让张海波和他的团队最揪心的还是那些错过了最佳手术时机的孩子。他说,先天性心脏病大多是拖不起的,有时候家长一犹豫,孩子可能就再也没有机会手术了。目前,我国每年约有超过15万先天性心脏病患儿出生,只要治疗及时、合理,大部分孩子,即便是情况较为复杂的也可以重获新生。

小贴士:对于房间隔缺损的孩子,最好要在3岁前手术;室间隔缺损的孩子,如果缺损较小可以定期随访,缺损严重则需要在6个月前手术。而那些室间隔完整、大血管错位的孩子,满月前就要手术,耽搁不得。

-本文完-

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