李建致欢迎辞
年12月23日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀第六次到医院，毕节市高血压诊疗中心主任、医院副院长丁霞，大方县统战部副部长李建，大方县卫健局局长蒙彦彬，医院副院长张善运一同前往医院心内科进行教学查房、工作指导。省中心第五十八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员跟随学习。
一、病例简介余振球教学查房
患者，男，57岁，因“发现血压升高20+年，头昏4小时”入院。
1、病史
现病史：20+年前患者体检时发现血压升高，最高血压／？mmHg，于外院诊断“高血压病”，自诉不规律服用不详降压药，血压控制不佳，出现反复头晕，心慌不适，于-12-07至-12-14医院住院治疗，好转出院。
4小时前无明显诱因出现头昏，呈全头部昏沉感，无昏迷、晕厥、意识障碍，无胸痛及肩背部牵扯痛，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、畏寒等不适，院外自服“硝苯地平控释片”治疗后症状未见明显好转，今为系统治疗，遂就诊我院，急诊以“高血压3级”收入我科住院治疗，患者病来精神、睡眠及饮食欠佳，二便正常，近期体重未见明显增减。
既往史：患者平素身体一般，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：吸烟30＋年，20支／天，已戒10月：饮酒30-年，偶尔饮酒，已戒10月。
家族史：无特殊。
2、入院查体
BP/mmHg,双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强点位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界叩诊不大，心率65次/分，律齐，心音可，未闻及明显病理性杂音。腹部查体阴性。双下肢无水肿。
3、辅助检查
血常规：未见明显异常。
尿常规：未见明显异常。
血生化：肝功能未见明显异常。肌酐76umol/L,eGFRml/min×1.73m2。甘油三酯1.51mmol/L，低密度脂蛋白2.38mmol/L。钾4.15mmol/L。
甲状腺功能：未见异常。
心电图：窦性心律,HR54bpm，右束支传导阻滞。
心脏超声：左房35mm，左室44mm，室间隔9.4mm，左室后壁7.3mm，EF：77%，提示：二尖瓣少量反流，三尖瓣轻度反流。
颈动脉超声：双侧颈动脉超声未见明显异常。
肾动脉超声：未见明显异常。
24小时动态血压：全天24小时平均血压/78mmHg白昼平均血压/76mmHg，夜晚平均血压/77mmHg，血压昼夜节律：-8.1%。
24小时动态心电图：窦性心律,平均心律65次/分，偶发室早，完全性右束支传导阻滞。
冠状动脉血管CT：左前降支近段及中段斑块，相应管腔狭窄；右冠状动脉近段钙化斑块，相应管腔轻微狭窄。
肾上腺CT及肾动脉CTA：未见异常。
4、初步诊断
高血压病3级(很高危)
5、治疗
硝苯地平控释片40mg每天1次
硝苯地平片10mg每天1次
厄贝沙坦0.15g每天1次
阿司匹林mg每天1次
阿托伐他汀10mg，每晚一次
二、教学查房教学查房（一）丁霞查房丁霞教学查房1、病史核实
患者初中、工作体检时未告知血压异常。参加工作后偶测血压波动在/80mmHg。20+年前痛风性关节炎发作时检查测血压升高，为-/80-90mmHg，不规律服用“硝苯地平片1片qd”，偶测血压+/90+mmHg，期间偶有头部胀闷感，可自行缓解。
1年前患者不规律生活后感头昏，呈全头昏沉感，伴眼花、视物模糊，无心悸、胸闷，无胸痛，无晕厥、昏迷，无恶心、呕吐，无偏瘫、失语等不适，先后就诊于贵阳市、医院均诊断“原发性高血压”，血压最高达/mmHg，血压控制于-/80-90mmHg，后频繁更换多种降压药(包括卡维地洛、乐卡地平、沙库巴曲缴沙坦、硝苯地平控释片、厄贝沙坦)，血压波动于-/69-mmHg。夜间有胸闷、气喘、活动后加重，可持续20min。近2+年夜尿2-3次，白昼尿4-5次。
口味重，目前戒酒11个月，戒烟5年，长期睡眠差，有打鼾现象，父亲有高血压病史（具体发病年龄不详）。
2、病情分析
高血压伴有反复头痛，予以多种降压药物治疗，治疗前血压-/+mmHg，治疗后测血压/+mmHg，患者吃药后血压不降反升，患者使用的药物不规律，有CCB类、ARB类药物，还需反复核实服药情况及服药后血压情况。
24小时动态血压夜间血压/77mmHg，提示反杓型。
综合考虑继发性高血压，进一步完善儿茶酚胺检查，以排除嗜铬细胞瘤；进一步完善睡眠监测。同时，应改善生活方式，低盐低脂清淡饮食，适当运动，戒烟戒酒，规律口服药物治疗，定期复查。
（二）余振球查房余振球询问病史1、点评
1）首先肯定丁霞副院长的分析及诊疗处理。
2）严肃地批评病历书写的医生：①书写不规范，要使用医学术语；②病史不能有“血压控制不佳”这类评论性词语，应详细询问清楚，用具体数字来表达；③诊疗过程含糊不清，记录过于简单；④鉴别诊断阳性症状、阴性症状未体现出来；⑤对治疗的情况未描述准确，要有服药前后血压的对比。
3）批评汇报病例的医生。崔岩是省中心第一批短期进修学习班学员，学习回来要学以致用，要带头做好高血压规范诊疗工作，要发挥骨干作用，主动承担科室高血压患者诊疗质控责任，要有督促的作用。
2、让百姓看病在家乡，人才培养刻不容缓
该患者多次就诊省医院，使用过多种药物进行治疗，血压仍波动大，头昏不适症状未得到缓解，现又回到医院心内科，调整用药后血压波动较前得到改善。兜兜转转，这个患者又回到家门口来看病了，而且还得到了改善。这说明在我们这里就能解决的问题，没有必要跑那么远。丁霞副院长就是大方县高血压专家，毕节市高血压诊疗中心主任，何必舍近求远。以后要在家乡看病，医院，所以人才的培养刻不容缓。
3、病情分析
崔岩汇报该患者目前最大的问题是血压波动大。
余振球问：该患者做24小时动态血压监测时吃的是什么药？
崔岩回答：硝苯地平控释片40mg每天一次、厄贝沙坦片0.15g每天一次。
问：血压波动大，不稳定因素有哪些？
游学班学员答：不规律服药、老年人……。
余振球讲解造成血压波动大的原因包括：
①治疗不合理，要同时考虑两个方面没按波动规律服药；使用短效降压药。（该患者使用长效药物，不符合。）
②特殊人群原发性高血压波动大如老年人、肾结石患者等。（患者57岁，无肾结石病史，不符合。）
③继发性高血压患者的血压波动大。（需要进一步除外。）
④心血管疾病发作时不规律服药的高血压患者。（需要仔细排查。）
4、诊疗建议
排除相关因素后，针对继发性高血压，丁霞院长指出应考虑内分泌原因，需完善儿茶酚胺检查来进一步排除。进一步追问患者病史，患者从儿时就容易扁桃体发炎，2岁有过“白喉”病史，8年前在行“扁桃体切除术”。炎症性高血压也要考虑，需要进一步完善炎症因子、免疫相关检查。
患者家属补充既往心律波动较大。余振球讲β受体阻滞剂对冠心病、心力衰竭患者的疗效确切，不仅可以改善疾病的症状，还可以改善预后，特别是降低急性心肌梗死患者死亡率和再发心肌梗死风险的作用及安全性已得到充分的肯定。
如无禁忌症，应使用β受体阻滞剂。但该医院均未使用β受体阻滞剂。
崔岩补充：该患者入院时心电图提示心律54次/分，复查心率为67次/分。
余振球讲解：患者心率减慢，慢到什么程度？要拿动态心电图数据来说，24小时动态心电图提示平均心律65次/分，应该创造条件给患者使用β受体阻滞剂。当然，对于用药指征也必须严格掌握，小剂量起始，动态复查心电图，逐渐加量至足剂量。
β受体阻滞剂分为：①单纯的β受体阻滞剂,如：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。对于控制心率，尤其是年轻的抽烟患者，可优选高选择性β1受体阻滞剂的比索洛尔。
②伴ɑ受体的β受体阻滞剂，如拉贝洛尔（常用于妊娠期高血压），卡维地洛（针对心肌病、心衰效佳，但降压效果弱），阿罗洛尔（降压效果强、降心率弱）。
该患者冠心病诊断明确，在ABCDE治疗方案中，选用CCB类药物控制血压也有讲究。在CCB类药物抑制心脏与血管作用方面，硝苯地平是1:18，而非洛地平是1:，氨氯地平居中。故将硝苯地平控释片可改为非洛地平缓释片或氨氯地平，但要注意氨氯地平降压效果需要3天起效。ARB类药物选择了厄贝沙坦是可以的，但对于患者血压波动大，可在总剂量不变的基础上，分成早晚服用，按患者血压波动高峰服用。
之后，余振球还查房了一位因“发作性头昏5＋月，再发10＋天”入院的56岁女性患者，以及一位门诊患者。余振球指出，医生应该按高血压规范诊疗对高血压患者进行诊疗，询问病史、书写病例时基本医疗工作，完善相关检查并学会分析，选择适合患者的降压药物并观察治疗效果。只有规范诊疗才能让老百姓放心地在家门口看病。
慢病的规范诊疗和管理是一个艰辛长期的过程。只有不断地学习，多学科联合，培养大批人才，充分发挥骨干作用，不断提升诊疗水平，提高百姓信任度，让越来越多的患者都能在家乡看好病。
贵州省高血压诊疗中心第八批短期进修学习医院内科医生冯慧珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
