中文版：中国卒中杂志.;14(7):-.doi:10./j.issn.-..07..
作者：刘丽萍陈玮琪段婉莹霍晓川徐蔚海李淑娟李子孝*立安王春雪郑华光王拥*中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会
编译：刘婧伊刘大成
单位：首都医科医院神经病学中心
（续）
八、针对病因及发病机制的干预
1.大动脉粥样硬化性卒中
（1）抗栓治疗推荐意见：1)对于症状性颅内动脉狭窄患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等（Ⅰ类推荐，A级证据）。2)轻型卒中患者合并高危颅内动脉狭窄（70％～99％），在双重抗血小板治疗90天后（阿司匹林联合氯吡格雷）改为单联抗血小板治疗，不建议联合支架治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。3)颅内动脉狭窄患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间可至发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。（2）外科干预：合并颅内外大血管狭窄、血流动力学机制
推荐意见：1)当临床指标或脑成像提示小梗死核心、大危险区域（半暗带），由颈动脉严重狭窄或闭塞造成血流不足所致时，或CEA后急性神经功能缺损，怀疑手术部位急性血栓形成时，急诊或紧急CEA的有效性尚未证实（Ⅱ类推荐，B级证据）。2)神经功能状态不稳定（例如进展性卒中）时，急诊或紧急CEA的有效性尚未证实（Ⅱ类推荐，B级证据）。
2.心源性卒中的管理
（1）抗凝治疗启动时机推荐意见：1)对于非大面积脑梗死和未合并其他出血风险的心源性栓塞患者，建议在2周内启动抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2)对于出血风险高，栓塞面积大或血压控制不良的患者，抗凝时间应延长到2周之后（Ⅱa类推荐，B级证据）。3)抗凝的时机要考虑卒中病灶大小和严重程度，建议TIA后1天即可抗凝；非致残性的小面积梗死，应在3天后抗凝，中度面积梗死应在6天后使用；而大面积梗死应等待至少2～3周（Ⅱa类推荐，B级证据）。4)对于大多数有心房颤动的AIS患者，在发病后4～14天内开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（2）药物选择
推荐意见：1)对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防血栓栓塞再发。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（Ⅰ类推荐，A级证据）。2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班（Ⅰ类推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。3)不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善AIS结局而对AIS患者采用紧急抗凝治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）。4)对于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄的AIS患者，紧急抗凝治疗的有用性尚不明确（Ⅱb类推荐，A级证据）。5)对于颅外血管内非闭塞性血栓的AIS患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
（3）病因管理
推荐意见：1)伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱa类推荐，B级证据）。2)伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，可考虑单独应用阿司匹林治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。谨慎选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。3)伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱa类推荐，B级证据）。4)如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱa类推荐，B级证据）。5)对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱa类推荐，B级证据）。6)对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。7)不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。8)对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。9)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱa类推荐，B级证据）。10)建议任何有关PFO封堵的决定都应由神经科医师和心脏病专家共同决策（Ⅰ类推荐，A级证据）。11)PFO封堵应仔细排除已知的缺血性卒中原因（包括监测心律失常），评估PFO相关性的可能性、风险因素和生活方式改变，以及患者和多重临床团队的沟通参与决策。对于明确PFO所导致的缺血性卒中，可进行PFO封堵术降低卒中复发风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
3.小血管病变
推荐意见：1)小血管病变引起的缺血性卒中机制复杂，个体化差异较大，目前建议以管理血压为主，可使用阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑进行抗血小板聚集治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。2)脑小血管病变导致脑组织对过高血压和过低血压的变化适应能力显著下降，应该密切监测患者的血压（Ⅱa类推荐，B级证据）。3)控制收缩压和舒张压是控制脑小血管病发病和进展的关键因素（Ⅱa类推荐，B级证据）。4)有必要检查脑小血管病患者的24小时动态血压。医院最好能够同时检测患者在直立倾斜过程中的血压变化（Ⅰ类推荐，B级证据）。
4.特殊原因卒中的管理
推荐意见：1)对于明确病因的缺血性卒中患者，需要进行针对性病因治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。2)对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的AIS患者，抗血小板或抗凝治疗3～6个月，可能是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。3)诊断烟雾病及烟雾综合征的患者建议对基础疾病或合并疾病进行积极的药物治疗，对卒中的危险因素进行有效的控制和管理。根据患者个体化评估选择合适的手术时机和手术方式（Ⅱa类推荐，B级证据）。4)中枢神经系统血管炎性疾病诊断较困难，需在明确诊断基础上进行病因治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。对于怀疑静脉性脑梗死患者建议完善颅内静脉系统血管成像，结合患者临床、影像给予针对病因及对症治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。九、危险因素管理及长期干预
1.血压管理
AIS发病72小时内血压管理见图9。
推荐意见：（1）对于血压＜/mmHg，未接受静脉rt-PA或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48～72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效（Ⅲ类推荐，A级证据）。（2）对于未接受静脉rt-PA或血管内治疗的患者，如血压≥/mmHg，同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48～72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是无法确定的。在卒中发作后最初24小时内将血压降低15%可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。（3）对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并有急性冠状动脉事件、急性心功能衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的，初始血压降低15%可能是安全的（Ⅰ类推荐，C级证据）。（4）卒中后必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持器官功能（Ⅰ类推荐，C级证据）。（5）在AIS患者中，通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。（6）如患者住院期间神经功能稳定，但血压＞/90mmHg，启动或重新启动降压治疗是安全的，除伴有禁忌证外，长期控制血压是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。2.脂代谢异常的管理
降脂药物治疗剂量的对照见表3，AIS降脂管理见图10。
推荐意见：（1）不推荐对所有考虑为动脉粥样硬化性缺血性卒中但未使用高强度他汀类降脂治疗者进行血液胆固醇水平的常规测量（Ⅲ类推荐，B级证据）。（2）在服用他汀类药物期间发生缺血性卒中的患者，在卒中急性期继续服用他汀类药物是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。（3）对于符合接受他汀类药物治疗条件的患者，在医院内启动他汀类药物治疗是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。（4）建议将LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）作为降低胆固醇治疗的参考目标值（Ⅱa类推荐，C级证据）。（5）合并心房颤动不能成为缺血性卒中患者不使用他汀类药物的理由（Ⅱa类推荐，B级证据）。（6）高强度的他汀类药物治疗应在女性和≤75岁的男性ASCVD患者中作为一线治疗起始或继续进行，除非存在禁忌证（Ⅰ类推荐，A级证据）。（7）在已使用优化他汀降脂治疗的，考虑为动脉粥样硬化性缺血性卒中患者中，测量血液胆固醇水平可能有助于从门诊患者中识别能够从PCSK9治疗中获益的门诊患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。（8）在使用他汀类药物降脂效果不佳或难以耐受患者，可考虑在检测转氨酶和定期体检的基础上联合依折麦布降脂治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。（9）缺血性卒中和其他并发的ASCVD患者应通过生活方式改进、饮食建议和药物治疗等得到相应管理（Ⅰ类推荐，A级证据）。（10）在有临床ASCVD的个体中，原本拟应用高强度的他汀类药物治疗，但存在禁忌证，或当其倾向于发生他汀类药物的不良反应时，中等强度的他汀类药物治疗在可耐受的情况下应该作为第二种选择（Ⅰ类推荐，A级证据）。（11）在75岁的临床ASCVD者中，在启动中度或高强度的他汀类药物时，应评估降低ASCVD风险的益处、不良反应、药物与药物的相互作用和患者意愿。在可耐受的患者中继续使用他汀类药物是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。3.糖代谢异常管理推荐意见：（1）AIS患者发病后24小时内的持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在～mg/dL是合理的，密切监测防止低血糖（Ⅱa类推荐，C级证据）。（2）AIS患者低血糖（血糖＜60mg/dL）时应给予治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。（3）推荐对伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者进行糖尿病评估及最佳管理（Ⅰ类推荐，A级证据）。（4）推荐对所有住院/门诊缺血性卒中或TIA患者行快速血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白或75g口服糖耐量试验筛查糖尿病（Ⅱa类推荐，C级证据）。（5）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA事件，推荐糖化血红蛋白值治疗目标为≤7%（Ⅰ类推荐，B级证据）。（6）降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱa类推荐，B级证据）。4.其他危险因素管理推荐意见：（1）医疗保健人员应强烈建议所有在过去一年中吸烟的AIS患者戒烟（Ⅰ类推荐，C级证据）。（2）对于吸烟的AIS患者，可以考虑在住院期间开始使用药物治疗和行为支持相结合的干预措施（Ⅱb类推荐，B级证据）。（3）不推荐常规筛查近期缺血性卒中患者阻塞性睡眠呼吸暂停（Ⅲ类推荐，B级证据）。（4）对于选择饮酒的人来说，男性饮酒量≤2单位，非妊娠期女性每天饮酒量≤1单位可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。（5）口服避孕药与卒中的关系需要进一步在前瞻性研究中证实。口服避孕药可能与出血性卒中有关，这种关系在高血压患者中更加明显，因此高血压患者不推荐使用（Ⅲ类推荐，C级证据）。（6）*品使用与卒中的关系有待于进一步研究。急性*品使用可能是卒中发生的危险因素和预后不良的因素（Ⅲ类推荐，C级证据）。（7）对近期发生缺血性卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险(Ⅱb类推荐，B级证据）。中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理.pdf刘婧伊
住院医师、神经病学博士研究生首都医科医院神经病学中心专业方向：脑血管病和神经危重症“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方