作者：广东省医学会医事法学分会宋儒亮李立程东海年亚王焱何晓青甘昱晓刘芳宋立志
本期编委：程东海年亚
案情介绍
A、B是患者甲的父母，C与患者甲是夫妻关系，共同生育D、E。年11月10日，患者甲因“反复劳累后心悸气促20余年”入住S医院治疗，诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄并中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、主动脉中度关闭不全、快速型心房颤动（房颤）、心功能Ⅱ级等。11月23日，S医院向患者甲及其家属解释病情，同日，签署麻醉知情同意书和手术知情同意书。11月24日，S医院为患者甲行二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术。12月10日11时50分，患者甲出现心率减慢至40次/分，血压下降至50/32mmHg，S医院立即予胸外心脏按压、肾上腺素静注、补碱，保持气道通畅等积极抢救治疗，病情无改善，血压测不出，心率继续下降，瞳孔散大，大动脉搏动消失，床边心电图呈一直线。12时20分，S医院判断患者甲死亡。
死亡原因：①风湿性联合瓣膜病：三尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形术后，左房、左室增大，心律失常（快速型房颤、室颤），心功能Ⅳ级；②休克（失血性休克、心源性休克）；③弥漫性血管内凝血（DIC）；④急性肾功能衰竭；⑤I型呼吸衰竭；⑥急性肝功能衰竭；⑦多器官功能衰竭；⑧双肺炎；⑨心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病。
其后，患者近亲属认为S医院医疗行为存在过错。将S医院起诉至人民法院。
一审各方主张及判决
原告（患方）意见认为医方过错导致患者死亡，诉请S医院赔偿医疗费.03元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、办理丧葬事宜期间的损失元、丧葬费.5元、死亡赔偿金.2元、被扶养人生活费.6元、精神损害抚慰金元。承担本案全部诉讼费用。
诉讼期间，由法院依法委托进行的鉴定认为：“根据现有的送检材料，无证据表明S医院在对患者甲的诊疗过程中存在医疗过错”。患方对鉴定意见有异议。S医院质证表示对鉴定意见没有异议。
一审法院认为患方以S医院诊疗上存在严重过错，且为患者手术的医生并没有行该类复杂心脏手术的资格，导致患者手术出现大出血，不得不行第二次手术，加重了患者病情，认为是S医院过错的诊疗行为直接导致患者出现出血性休克、凝血功能障碍加重等损害后果，最终造成患者死亡为由诉至该院，要求S医院承担赔偿责任。根据广东某市司法鉴定所[某（）医鉴字第X号]《法医学司法鉴定意见书》，患者甲符合术后心律失常、出血、DIC、多器官功能衰竭而死亡，其死亡是自身疾病的转归，现无证据表明S医院在患者甲的诊疗过程中存在医疗过错。鉴定意见是在本院委托下，由相关医学专家召开专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当。患方虽对鉴定有异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由，故对该鉴定意见的结论予以采信。因此，对患方要求S医院承担赔偿责任的请求缺乏事实和法律依据，不予支持。
一审法院判决驳回患方的全部诉讼请求。
判后，患方不同意一审判决，向二审法院提起上诉。
二审各方主张及判决
上诉人（患方）和被上诉人（医方）意见患方上诉请求
撤销原判，改判S医院赔偿前述费用及鉴定费元，共计.33元。并由S医院承担一、二审诉讼费。
患方上诉理由
①一审全盘采纳A司法鉴定所的鉴定意见存在严重错误。
首先，鉴定意见认定S医院已经为患者做好了术前准备是错误的。患者入院当天S医院行生化、凝血、血常规、心电图等检查，结果提示活化部分凝血酶原时间偏高，同时患者存在房颤，心功能不全，且长期口服利尿剂。但术前院方未再复查，不清楚患者术前的具体情况；且对心功能不全未予相关治疗。S医院未在患者全身情况和心功能改善后才进行手术，违反了二尖瓣、三尖瓣置换术的治疗原则。
其次，患者虽然是风心病患者，但术前其情况尚可；S医院在术中没有为患者安装起搏器，导致患者术后由于没有起搏器的控制出现心律失常。
再次，鉴定意见遗漏了重要的医疗行为没有分析，存在重大缺陷。第二次开胸手术记录反映出升主动脉切口出血，表明了第一次手术时缝合不佳而引发术后出血，从而导致其他更严重的损害后果。术后S医院为患者使用了可能引起凝血功能障碍的药物头孢哌酮钠他唑巴坦钠，加重了患者的出血，导致不可逆的损害后果。开胸探查术要求副主任医师或以上职称的医生才有资格做，而该手术实际手术者并不具备资格。
②S医院伪造病历资料，理应推定为过错。S医院在鉴定会上己经确认11月25日凌晨谢某医生并没有参与手术，但手术记录中记录是谢某为手术者，而麻醉记录并未记录谢某参与该次手术，由此证实了S医院在手术记录中伪造了手术者的事实。根据《侵权责任法》第五十八条医方应被推定为过错。
③一审法院以鉴代审，没有履行查明事实职责，是以自身的知识、经验判断代替了审判原则。
被上诉人意见
不同意患方上诉请求、事实和理由。认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回患方的上诉请求，维持原判。
二审法院认为关于医方术前准备的问题
①患方没有为上述主张提供诊疗规范、医疗常规上的依据。根据病历资料，患者入院时进行了相关检查，术前没有出现特殊情况，患方主张术前应复查各项检查缺乏充分依据。②患者病史长，诊断明确，病情较重且复杂，有手术适应证，本案并无充分证据证实医方给予手术治疗违反诊疗规范或医疗常规。③术前医方考虑患者心功能损害严重，予以强心、利尿、极化液输注治疗，嘱卧床休息，防止血栓脱落。患方称医方术前应使用药物改善其心肺功能缺乏充分依据，本院不予采纳。
关于患者术后转运时发生室颤、术后出血及开胸探查术的问题
患方称医方手术过程中损伤了患者心肌导致室颤，术中未安装起搏器导致患者术后由于没有起搏器的控制而发生心律失常，对此均未提供充分理据，本院实难采纳。患者心功能不全，手术本身会不可避免的造成心肌损伤，属手术并发症；患者术后转运过程中发生室颤，属医疗风险，本案无充分证据证实患者发生室颤是因医方过错所致，该风险不应由医方承担，也不能据此推定医方存在过错。
患方称因医方术中止血不彻底，未按规范缝合升主动脉切口，导致患者术后大出血缺乏依据。年11月25日手术记录示术中患者心包内升主动脉吻合口可见渗血，表明患者术后出血主要是创面广泛渗血所致。
根据护理记录，患者于11月25日00:20回室，01:30记载心包管引出量ml，颜色为红色，心包引出量多，医生一直在旁监护；01:39，接危急值报告，告知医生，02:30送手术。医方在实施急救术后已经注意到了患者可能发生出血的问题，术后对患者的监护是密切的。在发现患者发生大量出血时，及时行开胸探查术止血。医方已经尽其高度注意义务，不存在过错。
关于谢某医生有无参加开胸探查术的问题，患方称医方在鉴定机构听证会上曾承认谢某未参加开胸探查术，医方对此予以否认。因患方未举证证实该主张，应承担举证不能的不利后果，本院对患方该主张不予采纳。
关于头孢哌酮钠他唑巴坦钠用药的问题
根据病程记录，在医方对患者使用该药物之前，患者已经出现了DIC。故医方虽在术后为患者使用了头孢哌酮钠他唑巴坦钠，但患者出现凝血障碍、肾功能不全等不良后果本身即为手术并发症。医方使用微泵静注的方式注射，患者使用该药物后未出现典型不良反应。本案既无充分证据证实医方采用了不适当、不合理的方式使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，也无充分证据证实该药导致或加重了患者术后凝血障碍或肾功能不全。鉴定意见也指出，出血为体外循环常见的并发症。患者术前心功能不全、手术与体外循环时间较长均对凝血机制有较大影响，术后发生室颤后的心肺复苏、循环衰竭均导致出血加重。故患方主张医方对患者使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠加重术后凝血机制障碍缺乏充分依据，本院不予采纳。
二审判决结果法院审理认为，患者既选择手术治疗，自应承担手术风险。患者自身病情较重，所承受的手术风险高，技术要求复杂、难度大。术后患者最终不治的不良后果，非现时的医疗技术水平所能防范，也缺乏充分证据证实是由医方过错所致。结合鉴定意见、病历资料及本案现有证据，本院认为患者术后不良预后是其病情转归所致，本案缺乏充分证据证实医方的诊疗行为存在过错，不应当承担医疗损害责任。
二审法院判决：驳回上诉维持原判。
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