病例回顾
患者，男，65岁，反复头晕、胸闷、心慌1月余，门诊拟「冠心病」收治入院。患者近一月来多于活动后出现头晕、胸闷、心慌不适，持续时间数秒至数分钟不等，经休息后可缓解，偶有咳嗽，痰少，以干咳为主，无其他不适。既往有肺部阴影、高血压病史。吸烟30余年，平均10支/天，饮酒30余年，平均半两/天。超声检查1、升主动脉近端增宽（42mm），左房扩大（39mm），余心脏腔室不大。2、左房内见大小约68×43mm不规则低回声团块，与左房侧壁及左下肺静脉紧密相连，并向左心耳延伸，无明显活动（图1-2）。主肺动脉增宽约39mm，主肺动脉及左肺动脉见大小约61×49mm不规则低回声团块，无明显活动，与肺动脉壁分界不清，致左肺动脉血流束变细并加速，脉冲多普勒测量峰值流速2.03m/s，峰值压差16.53mmHg（图3-5）。3、心脏各瓣膜回声正常，开放可，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，三尖瓣返流峰值流速2.9m/s，峰值压差33.63mmHg（图6）。4、左室收缩功能EF63%，二尖瓣E峰：0.87m/s，A峰：0.67m/s，TDI二尖瓣环e峰：0.09m/s，a峰：0.07m/s（图7）。5、双侧下肢静脉回流通畅，未见异常回声。图1非标准大动脉短轴切面显示左房低回声团块（RVOT右室流出道AO主动脉LA左房）图2非标准心尖四腔心切面显示左下肺静脉处低回声（LV左室LA左房RV右室RA右房LPV左下肺静脉）图3肺动脉长轴切面显示主肺动脉及左肺动脉低回声团块（AO主动脉PA肺动脉主干RPA右肺动脉LPA左肺动脉）图4CDFI显示左肺动脉血流加速图5PW测量左肺动脉频谱图6三尖瓣轻度返流图7二尖瓣口血流及瓣环组织多普勒频谱超声诊断1、左房、主肺动脉及左肺动脉低回声，考虑为转移瘤2、左房扩大、升主动脉近端增宽3、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流随后患者进行胸部增强CT及穿刺活检，诊断为中央型非小细胞肺癌，并左房及肺动脉转移。病例讨论
让我们回到前面的问题，对于心腔内肿块，我们需要考虑血栓、赘生物、肿瘤等。它们之间有什么不一样，我们应该如何进行鉴别呢？让我们通过下面的病例一起来了解了解。心腔血栓心腔血栓可分为左心系统血栓、右心系统血栓，以左心系统多见。心腔血栓形成的原因很多，大多为心腔内血流淤滞所致，也可由静脉血栓回流右心所致或导管相关性血栓。左心系统血栓可分左房血栓、左室血栓。左房血栓常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、房颤、心衰患者，易发生在左房后侧壁及左心耳。血栓多为椭圆形，基底部及游离面均较大，无蒂，活动性小（图8）。左室血栓常见于心肌梗死、扩张型心肌病患者，多见于心尖部（图9）。本例中，肿块虽然位于左房侧壁及左心耳处，但患者无二尖瓣狭窄、房颤、心衰，不存在形成血栓的基础疾病，故不考虑血栓。图8二尖瓣狭窄A左心室长轴切面显示二尖瓣增厚，回声增强，开放受限B心尖四腔心切面显示左房血栓图9心肌梗死合并左室血栓右心系统血栓较为少见，多为静脉血栓回流右心所致或导管相关性血栓（图10）。本例中，主肺动脉及左肺动脉均可见肿块，但不考虑肺栓塞，原因有以下几点。1、临床症状不符，肺栓塞患者常有呼吸困难、胸痛症状。2、右心不大，无肺动脉高压。3、肺栓塞时，肺动脉加速时间与射血时间缩短，而此患者肺动脉血流频谱形态未发生明显改变。4、大多数肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓，而此患者双侧下肢静脉未见血栓。图10颈内静脉长期导管相关性血栓图11肺栓塞A右心扩大B肺动脉加速时间缩短C三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压54mmHgD下肢静脉血栓赘生物赘生物是感染性心内膜炎特征性病变。赘生物超声表现为形态不规则的异常回声，可附着在瓣叶、腱索或心内膜表面，且总是发生于低压侧（图12）。受累瓣膜组织损害，导致变形、穿孔，甚至形成脓肿，彩色多普勒可显示对应的血流动力学改变。显然，此患者不考虑赘生物，那么只剩下肿瘤性病变。图12感染性心内膜炎A二尖瓣赘生物B二尖瓣重度返流肿瘤心脏肿瘤可分为原发性肿瘤、转移性肿瘤。原发性肿瘤以黏液瘤最为常见，可发生于各个心腔，以左房多见。黏液瘤最常见的发生部位是房间隔的卵圆窝附近，瘤体多呈圆形或椭圆形，常通过蒂附着于房间隔左房侧并随心动周期往返运动，可阻塞二尖瓣口致瓣口狭窄（图13）。本例中，左房内肿块形态不规则，活动度小，且不位于房间隔的卵圆窝附近，故不考虑为黏液瘤。图13左房黏液瘤A心尖四腔心切面显示左房内肿块，舒张期阻塞二尖瓣口BCDFI显示舒张期瘤体与二尖瓣前后叶的狭窄间隙处血流束心脏转移性肿瘤比较常见，约为原发性的20-40倍，原发灶多为肺癌、乳腺癌。心脏转移瘤的转移途径以血行为主，肺、支气管肿瘤多转移至左房，亦可直接向心内浸润。本例中，左房内肿块形态不规则，且与左下肺静脉关系密切。李学昌等曾报道一例左下肺癌通过左下肺静脉转移至左房[1]，推测本例可能系同一途径转移。基于一元论的原则，我们考虑左房内、主肺动脉、左肺动脉肿块为同一性质，主肺动脉、左肺动脉肿块为肺癌直接侵犯而来。综上所述，对于心腔内肿块，需综合分析。对于癌症患者，尤其是肺癌、乳腺癌及肝癌患者，要注意排除转移瘤，避免漏诊、误诊。参考文献：[1]李学昌,岳彩迎.手术治疗左下肺癌合并左心房内超长癌栓1例分析[J].癌症进展,,11(2):-.策划/苏姗
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