导读：今天学习张琪先生治疗心系疾病的十大方法，及相应的方剂与用药经验。
心，在生理上为君主之官，主血脉而藏神，为五脏六腑之主，开窍于舌，其华在面。
血液的运行有赖于心气的推动，神气的旺盛又以心血为物质基础。属心的病证，主要表现为血行及神志的异常，涉及范围较广。
本文主要就现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病、病*性心肌炎、风湿性心脏病、肺源性心脏病、病态窦房结综合征以及心律失常等，临床以胸痹、心痛、心悸、怔忡为主要表现的心系疾病，结合临床经验加以论述。
胸痹、心痛、心悸、怔忡等病证的辨证，大体可分为虚实两类。
虚指心之气血阴阳不足，实则多指气滞、血瘀、痰浊等为患。然虚实之间亦常兼交互见，病机复杂，其治法亦随机应变。
我在临证中治疗此类病可概括为以下十法。
1益气活血法
用于心气不足，鼓动无力，血行不畅之气虚血瘀证。
临床多见于冠心病、心绞痛、心肌炎、心律失常等出现心悸气短，活动及劳累后加重，心胸憋闷或疼痛，自汗乏力。舌质紫暗，脉沉涩或结代。
或风心病、心衰，脉见沉涩细微，舌质紫暗，面颊紫等。
方用宁心汤，药物组成：干晒参(或红参)15g、麦冬20g、五味子15g、当归20g、生地15g、桃仁15g、柴胡15g、丹参20g、*芪30g、甘草15g。
前人唐容川谓“血属阴······其行也，气运之而行也”。
《灵枢·刺节真邪篇》谓：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”
气血相辅而行，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝，故凡气虚日久，必影响血之运行，导致血行不畅而酿成气虚血瘀。
尤其冠心病多见气虚血瘀证，病机为本虚标实，本虚以气虚为主，然又兼阳虚或阴虚，即有气阴虚和气阳虚证之别。
《金匮要略》谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。所指乃阳气虚，阴邪得以乘之。
临证观察，属气阴两虚，无力推动血液运行而发生胸痹心痛者比较多见。
本方所治，乃为气阴虚导致诸症，故用生脉饮合*芪、生地以益气养阴，当归、川芎养血行血，桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀；
因气血相互依倚，故用柴胡、枳壳以疏郁理气，气得条达，则血行无阻。
全方既补气又行气，既益阴养血，又活血祛瘀，相辅相成，深得配伍之妙用。
如气阴亏耗日久伤阳，而出现阳虚者，多见畏寒肢冷、脉涩滞，风心病多有此证，可于方中加入附子10～15g以温阳。
病案近治一石姓妇女，36岁，心电图示心肌供血不全，频发室性早搏，心悸气短，胸闷乏力，诊断为心肌炎，心律失常。
曾用西药治疗，药后有效，停药后又发作，反复1年余不愈，不能工作。伴口干，五心烦热，舌尖红，脉结代。
辨证为心气不足、心阴亏耗为病之本，血运瘀阻为病之标，虚中夹瘀之证，宜益气滋阴、活血通络法。
投宁心汤原方，服药7剂，胸闷气短明显好转，早搏减少。
继服本方30剂，早搏消失，诸症基本消除，脉象有力。
心电图示心肌供血情况明显改善，病获缓解，从而上班工作，远期追踪未复发，疗效巩固。
当然，亦有属心气虚为主，兼血瘀者。
病案李某，男，62岁，患冠心病1年余，病情加重2个月，曾用潘生丁、低分子右旋糖酐，以及中药瓜蒌薤白类方及活血化瘀之剂，均无明显效果。
症见心前区憋闷，心绞痛频繁发作，持续时间较长，面色青暗，倦怠乏力，心烦懒言，忌食少眠，舌紫暗，苔薄白，脉弱而短促。
心电图示冠状动脉供血不全，辨证为心气虚，瘀血阻络，以益气活血法。
拟方：红参15g、*芪20g、麦冬15g、五味子15g、红花15g、丹参20g、川芎15g、赤芍15g、鸡血藤30g、甘草10g
以上方化裁，服药50剂，诸症消失，心电图恢复正常。
此外，风心病心衰以心悸气短，胸闷，脉涩细微，舌紫等为主症者，皆可用此法治疗，收效者较多，不一一列举。
2益气通阳宣痹法
用于心气虚，阳虚不能化津而结聚成痰，胸中阳气痹阻而致胸痹心痛证。
多见于冠心病而出现胸闷气憋，或胸痛彻背，心悸气短，舌体胖嫩，苔白或白腻，脉滑或短促。
方用人参瓜蒌汤，药物组成：人参15g、瓜蒌20g、薤白15g、半夏15g、丹参15g、桂枝20g、郁金15g，茯苓20g。
此方以人参为主，本草谓人参有益气养心之功效。
据药理实验证实，人参之有效成分人参皂苷，具有抗心肌缺血作用；
同时，认为人参皂苷抗心肌缺血和再灌注的机制，在于能促进心肌生成和释放前列环素抑制血栓的生成；并通过抗过敏自由基和抗脂质过氧化作用而保护心肌细胞。
瓜蒌滑润，开胸涤痰，薤白辛温，散胸膈结气，辅以半夏、茯苓化痰涎，桂枝辛温与薤白合用以通阳宣痹，郁金理气而开郁，全方通补兼施，共奏益气通阳宣痹之功。
临床观察，本型病人较多见，临床表现除有明显气短、胸闷痛外，舌苔白腻、舌体胖，脉短促，乃气阳两虚夹痰浊为患，其病机为胸阳不振、痰浊瘀滞，又以气虚为主，
故用瓜蒌薤白半夏汤通阳宣痹化痰；然又必须加入人参，疗效方为明显。
用后不仅胸闷气憋等证，明显改善，心电图亦相应改善，心悸、气短、舌象、脉象等皆随之好转，临床上屡用屡效，此乃通补兼用之效。
病案年5月，曾治马某，男，60岁，干部。
患冠心病3年余，心前区憋闷，短气，时有心绞痛发作，周身无力，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、ST段下移，曾用中西药治疗效果不明显。舌苔白腻，脉沉无力。
据舌象、脉象，辨证属胸阳痹阻，心气不足，初用瓜蒌薤白类方效不显。
给予此方，用干晒参15g另包单煎，与汤药同时服用，7剂后胸痛虽仍有发作，但发作次数及持续时间均减少，疼痛程度减轻，气短乏力亦好转。
于上方加*芪25g，慢火煎之，以助人参补气之力，连服10剂，诸症大轻，痛未发作，全身较有力。
效不更方，连服20余剂，诸症俱除，心电图示心肌供血不全较前明显好转。
后以此方制成丸剂连服月余，心电图基本恢复正常，病情稳定。
3温补心阳法
用于心阳虚衰之证。
气属阳，故心阳虚与心气虚属同一范畴，而常谓心之阳气不足。
然二者病变程度不同。
一般而言，心气虚无寒证表现，心阳虚则除心悸、气短、胸痛等症状外，多见形寒肢冷、手足不温、舌淡苔滑、脉沉迟等寒象，有时虽无典型寒象，但常有喜温，舌淡而润，脉沉而缓，遇寒病情加重等阳气不振，失于温煦的表现。
心阳虚衰日久，涉及脾肾阳衰，不能制水，水湿内停，或平素脾肾阳气式微，水湿内停，水邪上凌于心，均可引起小便不利、肢体浮肿、心悸头眩等症。
同时，阳气虚则鼓动无力，血脉失于温运，脉涩不通，而出现血瘀诸证，如口唇青紫发绀，舌淡暗，或有瘀点瘀斑，胸痛如针刺等。
我治疗此症以温补心阳为大法，但在具体应用时有两种情况。
一是心阳虚衰伴血络瘀阻者，临床表现除心悸气短，周身乏力，手足不温或形寒肢冷外，有口唇暗，舌暗，脉沉迟或出现结代。
以益心气、温阳为主，辅以活血通络之剂，方用调心饮子，药物组成：人参15g、*芪25g、甘草20g、小麦50g、红枣5枚、附子15g(先煎)、桂枝15g、麦冬15g、五味子15g、红花15g、丹参20g、鸡血藤30g、赤芍15g。
方中除益气温阳活血外，又用麦冬、五味合人参为生脉饮以益气养阴，心阴、心阳互相依存，阳虚日久必损及阴，阴虚日久亦损及阳。
冠心病、心肌炎日久多出现阴阳俱虚证候，但必须辨识以阴虚或阳虚为主者，此方所治则以阳虚为主，用麦冬、五味子以防耗伤阴液。
方从益心气、温心阳，扶正固本为主，而心气心阳俱虚，无力推动血液运行而出现血瘀，脉象结代，用活血通络为祛邪治标，益气温阳，活血通络，标本兼治，故能取效。
病案治陈某案，男，49岁，干部，医院诊断为冠心病，心律失常，频发室早。
症见心悸、怔忡、气短，四肢乏力，形寒肢冷，胸闷，脉迟结代，舌紫胖大，苔滑润，有时出现二联律、三联律，曾用抗心律失常药物，效果不持久。
24小时心电监护，入夜心率有时每分钟30余次，周身乏力，入睡困难，曾用益气活血法，及瓜蒌薤白类方效果均不显。
综合分析，此属心气阴阳俱虚，而以阳虚气虚为主，投以本方连服7剂，心率恢复至每分钟50次，早搏亦减少，全身较前有力。
继以此方，随证加减，共服50余剂，治疗近2个月，早搏基本消失，仅在有不如意之事时偶见，心率恢复到每分钟60余次，从而缓解。
治疗此类以阳虚气虚为主之心律失常，脉结代而迟，舌淡胖，苔滑润，形寒肢冷，全身乏力是其特征。
以人参、附子合用效佳。此方即以人参、附子、*芪益气温阳为主，故能收效良好。
另一类为心肾阳衰，水邪凌心，血络阻者，多见于风湿性心脏病并充血性心力衰竭、慢性肺源性心脏病，以及慢性肾病合并心衰者。
临床表现心悸气短，手足厥冷，自汗乏力，小便不利，双下肢浮肿，呼吸困难不能平卧，舌紫滑润，口唇青紫，脉沉细涩。
以益气温阳利水法，方用温阳益心饮，药物组成人参15g、附子15g、茯苓20g、白术15g、白芍20g、桂枝15g、生姜15g、泽泻20g、丹参20g、红花15g、葶苈子20g、甘草15g。
本方温补心肾之阳，活血行水。
肾阳不足，气不化水则小便不利，手足厥冷，水溢于肌表则肢体浮肿，水邪上凌心阳，故心悸气短，不能平卧。
此方以真武汤加味而成，真武汤为温助肾阳健脾利水之剂，加益气之人参，与附子合用则温肾壮阳，益气养心之力增强，辅以活血化瘀改善血液循环；
加葶苈子者，因其具有强心利尿作用，用量宜大，方能达到此强心利尿作用，余常用至25～50g。
临床经验以喘息不得卧用之为佳，因其直入肺经，以蓄水在肺为宜，否则利尿效果不明显，可加猪苓、车前子等，亦可与西药利尿剂合用，中西药合用发挥两者之长。
病案李某，女，47岁，风湿性心脏病、二尖瓣病，近年来多次发生心衰，平素经常口服地高辛维持。
近日因感冒后，又出现心悸气短，呼吸困难不能平卧，双下肢浮肿，尿少腹胀，指甲青紫，两颧紫暗，畏寒肢冷，口唇紫绀，脉涩有结象。
辨证为心肾阳衰、水湿停蓄、气虚血瘀之证，宜扶助心肾阳气、行水活血法。
投温阳益心饮加减：红参15g、附子10g、茯苓20g、白术15g、赤芍15g、桂枝15g、生姜10g、泽泻20g、红花15g、桃仁15g、甘草15g。
服上方6剂，全身较前有力，心悸、呼吸困难及发绀症状均已好转，但尿量仍少，腹胀，双下肢浮肿，畏寒肢冷。
仍以前方加重温阳利水之力：附子改为15g，加猪苓15g、车前子15g。
服前方3剂后，尿量增多，心悸气短明显好转，继服3剂，已能平卧入睡，发绀症状消失，双下肢仍有轻度浮肿。
继以上方出入服药6剂，心悸气短缓解，浮肿消失，从而缓解。
笔者以此方治疗风心病心衰、肺心病心衰以及肾病合并心衰者较多。
临床还曾用治梅尼埃综合征、甲状腺功能低下、低血压等，辨证属于心肾阳虚水停者，皆收到较好疗效，在此不一一列举。
4益气养血宁心法
未完待续......
注：本文选摘自《跟名师学临床系列丛书——张琪》，张琪著，中国医药科技出版社出版，年6月。本