作医院孙东东孟新民孙浩楠
点医院董劭壮
当地时间9月27日，在美国旧金山举行的美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）上，来自美国的AdnanK.Chhatriwalla教授与VinayBadhwar教授分别带来了关于二尖瓣外科手术与内科介入治疗手术量-结果关系的分析。通过分析可以看到，无论是外科手术还是内科介入，经验的积累均表现出重要的作用，手术例数的积累在医师成长过程中的作用毋容置疑。点评专家认为，AdnanK.Chhatriwalla教授团队的研究让我们很高兴看到，微创外科手术及机器人手术已经在大量地应用于实践，而医院更为常见。VinayBadhwar教授团队带来的分析似乎更加重要，二尖瓣钳夹术的手术相关指标在达到50例时迎来拐点，这一点犹如灯塔为国内开展Mitra-Clip指明了方向，可能在不久的将来，这一手术也会惠及我国人民。
以数据库为基础探讨手术量-结果的关系二尖瓣反流（MR）为最常见的心脏瓣膜疾病，是二尖瓣器质性或功能性病变，在心脏收缩时二尖瓣关闭不严，使得血液从左心室反向流入左心房。目前针对二尖瓣反流的治疗存在下列几种方式，二尖瓣修补术、二尖瓣置换术、导管介入的二尖瓣钳夹术（Mitra-Clip）。这些手术的安全性及有效性均得到了证实，可极大程度改善患者症状和预后，推荐早期手术纠正二尖瓣反流。
在外科治疗方面，二尖瓣修补术可能优于二尖瓣置换术。而介入治疗方面，MitraClip经导管二尖瓣修复（TMVr）（AbbottStructural,SantaClara,CA）是一种成熟的二尖瓣反流手术治疗方法，对于合适的患者可明显改善症状、生活质量，提高生存率。作为一个相对复杂的手术，TMVr需要多学科专家之间在患者适应症和手术操作方面的密切合作。既往研究已经表明，随着医疗机构经验的增加，TMVr手术结果也会改善。
本次TCT会议上，AdnanK.Chhatriwalla教授与VinayBadhwar教授以各自的数据库为基础，分别对二尖瓣外科手术及介入治疗手术量-结果关系进行了深入分析和精彩的阐述。
AdnanK.Chhatriwalla教授团队分析AdnanK.Chhatriwalla教授团队分析了美国胸外科医师协会（STS）、成人心脏手术数据库（ACSD）和医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）1年的数据，共纳入了1,家医院，3,名外科医师，50个州55,例二尖瓣外科手术数据。主要终点为二尖瓣修复术和置换术的手术死亡率；次要终点为30天全因死亡率/患病率（出血、卒中、辅助呼吸时间延长、肾功能衰竭、伤口感染）、原发性二尖瓣反流成功治愈率（残余二尖瓣反流≤轻度/1+）、1年死亡率、再手术率、心衰再住院。
患者临床特征（四分位数低VS高手术量组）
手术特征（四分位数低VS高手术量）
从医院水平看：随着年手术量增长，30天手术相关死亡率逐渐下降（P0.01），在年手术量≥75台时，30天手术死亡率趋于稳定（0.7%左右）；二尖瓣成功修复率随年手术量增加而提高（P0.01），在年手术量达到75台时，修复成功率趋于稳定（98.5%）。有家（14%）医院年手术量≥75台。总体二尖瓣反流成功修复率为81%（/55）。从外科医师水平看：随着医生年手术量（二尖瓣修复术和/或置换术）的提升，30天手术相关死亡率明显降低（P0.01），年手术量达到35台后，死亡率趋于稳定（0.7%）；年手术量增加，二尖瓣成功修复率逐渐升高，年手术量达35台后，成功率也趋于稳定（97.9%）。VinayBadhwar教授团队分析
VinayBadhwar教授团队分析了来自胸外科医生协会/美国心脏病学会（STS/ACC）经导管瓣膜治疗中心（TVT）的数据。共纳入了年11月至年3月期间，名术者在家医院进行的TMVr手术（n=14,）。排除了有导管介入治疗瓣膜病病史的患者及术前24小时曾发生心原性休克的患者。按照个人年手术量（1-25、26-50、＞50）进行分组。主要终点包括手术成功率（分别定义为“最佳”：术后残余MR≤1且无死亡及需要心脏手术的情况；“可接受”：术后残余MR≤2且无死亡及需要心脏手术的情况）。复合终点由各种手术并发症组成，包括院内死亡、卒中、单叶瓣膜装置脱落、非计划的心脏手术或介入、心脏穿孔、大出血、大血管通路并发症、腹膜后出血、非计划内血管手术或介入、跨房间隔并发症、植入物完全脱落、植入物栓塞、血栓形成或者其他植入物、输送系统相关事件。
患者基线资料：多为老年人（中位年龄81岁，IQR74-86岁）和高加索人（88.9%）；高比例合并糖尿病（27.6%）、心脏手术史（33.8%）、心肌梗死病史（26.6%）、PCI术后（30.6%）、CABG术后（27.5%），3+或4+二尖瓣反流（92.9%）和二尖瓣退行性病变（86.3%）占多数。中位STS预测死亡风险（STSPROM）：二尖瓣修复5.7%（3.4-9.2%）、二尖瓣置换8.7%（5.5-13.3%）。年手术量在1-25例的术者人，26-50例的为人，50例的为人。
患者基线资料手术相关资料：87.2%为择期手术，53.3%放置单个夹子；86.4%夹子放置在A2-P2区域。随着手术量增加，手术时间明显降低（,,99分钟，p0.），放射线暴露量降低（,,mGy，p0.）。手术经验丰富的术者倾向于使用1个夹子，更多放置在A2-P2、A3-P3区域，房间隔缺损封闭随之增加（0.9%，1.4%，2.2%，p0.）。
手术特征
分析结果表明，主要终点：手术并发症随术者经验增加而降低：总体并发症更少（9.8%，8.1%，7.3%，p0.），心脏穿孔更少（1.0%，1.1%，1.4%，p0.），输血风险更低（9.6%，8.6%，6.5%，p0.）；而卒中风险（p=0.26），单叶装置（p=0.11），经间隔并发症（p=0.25），急诊心脏手术（p=0.42），住院期间死亡率（p=0.55）等差异无统计学意义。连续变量分析：非校正分析中，术者手术经验与临床结果学习曲线拐点大约在50例左右；直到手术量达到例，临床结果持续改善。手术量达到50例后手术时间减少、手术并发症降低。
临床不良结局
手术成功率这些研究结果表明，手术医生的经验在优化经导管二尖瓣修复中的重要作用。专家点评
医院心内科董劭壮主治医师点评：随着医疗技术进展，二尖瓣反流的治疗手段愈加丰富，二尖瓣修复术、二尖瓣置换术、二尖瓣钳夹术均在改善原发二尖瓣关闭不全患者的症状与预后中发挥巨大的作用，TCT大会上公布的这两项研究可进一步为指南指导下的治疗决策提供依据，医院和医师治疗原发性二尖瓣反流或复杂二尖瓣疾病。结果不出所料，无论是外科手术还是内科介入，经验的积累均表现出重要的作用，手术例数的积累在医师成长过程中的作用毋容置疑。另外，在AdnanK.Chhatriwalla教授团队的研究中，我们很高兴看到微创外科手术及机器人手术已经在大量地应用于实践，而医院更为常见。作为新兴的手术技术，VinayBadhwar教授团队带来的分析似乎更加重要，二尖瓣钳夹术的手术相关指标在达到50例时迎来拐点，这一点犹如灯塔为国内开展Mitra-Clip指明了方向，可能在不久的将来，这一手术也会惠及我国人民。孙东东医院心血管内科青年医师，首都医科大学博士目前发表SCI论文3篇孟新民医院心内科青年医师，医学硕士孙浩楠医院研究生在读董劭壮医院心内科主治医师，医学博士医院
医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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