北京最好白癜风医院哪家好 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十一条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。1.具体内容及要求。（1）就诊时间。年、月、日、时、分。（2）就诊科别。（3）主诉。主要症状（或体征）及持续的时间。（4）病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。需要输血的患者应记录输血史。（5）体格检查∶①一般情况∶一般根据患者病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。（6）辅助检查结果。（7）诊断。诊断或初步诊断。（8）处理意见。①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和辅助检查项目。③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录诊断证明中给假时间等。（9）签名。经治医师签全名，要求清晰可辨认。2.门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。3.初诊病历示例。-11-09,9:20心脏内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按"感冒"治疗无效，未用过洋地*类药物。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史。T∶37.4℃，P∶86次/分，R∶24次1分，BP∶/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体ⅡI°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率次/分，心律绝对不整，P2A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断∶风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级（NYHA分级）处理∶1.心电图。2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。5.青霉素G80万单位imq6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。6.地高辛0.25mg口服1/日×3天。7.双氢克尿噻25mg口服2/日×3天。8.10%氯化钾10ml口服3/日×3天。9.开病假证明3天，3日后复诊。李×x（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治清处理意见和医师签名等。1.记录内容及要求∶（1）就诊时间。年、月、日、时、分。（2）上次诊治后的病情变化和治疗反应。（3）查体∶重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。（4）补充的实验室或其他特殊检查。（5）诊断∶对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。（6）处理、签名与初诊病历书写要求相同。2.复诊病历示例。心脏内科-11-12,8:30病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下1cm，两下肢Ⅰ°凹陷性水肿。血WBC1×10/L，N∶0.78，ESR∶40mm/hECG∶心房颤动，V3uT，提示低钾。初步诊断∶风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级（NYHA分级）处理∶住院治疗李××（三）书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。参考文献：河北省病历书写规范（年版）
往期推荐
病历书写与管理基本规范（年版）在线学习临床各科室病历书写注意点（外科系统）临床各科室病历书写注意点（内科系统）卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知所有医师都应该知道的--病案室以后的检查重点预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇