地球上的一切工具和机器,
不过是人肢体的知觉的发展而已。
-美国·发明家·爱迪生
在“今天，聊一聊咱们的‘心血’吧！”一文中，“小意思”已经向大家介绍过“心血管系统”的基本知识，
以便大家更好的理解“肝移植的术前评估工作”中“心血管功能评估”相关内容，
而今天呢，咱们就来聊一聊临床医生到底有哪些“法宝”？
临床医生又是如何应用这些“法宝”来开展“肝移植术前的心血管功能评估”的？
PS：拥有“法宝”容易，但如何合理的运用“法宝”，却是一门高深的学问啊！
医院时，临床医生在进行各项检查或化验之前，即可通过一些简单的评估方法对其进行心脏功能的评估，
其中，最为常用的方法就是年纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）提出的NYHA心功能分级（Ⅰ～Ⅳ分级）：
（1）Ⅰ级，患者有心脏病，但体力活动不受限制。
病人进行一般体力活动时，不会引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（2）Ⅱ级，患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。
病人休息时无症状，但一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（3）Ⅲ级，患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。
休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（4）Ⅳ级，患者有心脏病，病人休息时也有心功能不全或心绞痛症状。
进行任何体力活动，均使不适增加。
由此可见，在NYHA分级（Ⅰ～Ⅳ分级）中，其心功能状态是逐渐恶化的，
而且，该评估方法操作简单，临床医生只需向病人或家属询问几个简单的问题，即可初步了解病人的心脏功能情况，
因此，NYHA评分系统，得以在临床上一直沿用至今，
其主要适用于单纯左心功能衰竭或收缩性心力衰竭患者的心功能分级（该类患者的临床表现主要为“动力泵”动力不足，“一动就喘”！）。
PS：不过，NYHA分级（Ⅰ～Ⅳ分级）的缺点在于仅凭患者主观陈述，有时症状和与客观检查有很大的差距，同时患者个体之间的差异也较大。
为了对心功能分级进行补充，年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA)将NYHA分级做了更新：
加入了客观检查结果（具体方法见下文所述，），
对心功能不全患者的心功能进行第二类分级，即NYHA心功能（A～D分级）：
（1）A级，心力衰竭高危患者，但未发展到心脏结构改变，也无症状。
（2）B级，已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。
（3）C级，过去或现在有心力衰竭症状并伴有心脏结构损害。
（4）D级，终末期心力衰竭，需要特殊的治疗措施。
PS：除了口头询问病人病情（系主观结果）之外，NYHA心功能（A～D分级）还结合了客观的辅助检查，因此，其评估结果相对更为可信！
心电图（electrocardiogram，ECG）：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术；
因其价格低廉，操作简便，且具有无创性及可重复性等优点，已成为临床上用于判断心脏功能的最常用检查之一，
其基本功能包括：
1.记录人体正常心脏的电活动。
2.帮助诊断心律失常。
3.帮助诊断心肌缺血、心肌梗死及部位。
4.诊断心脏扩大、肥厚。
5.判断药物或电解质情况对心脏的影响。
6.判断人工心脏起搏状况。
PS：至于心电图为何能有如此“威力”，即具体作用机制，“小意思”在此就不“一一赘述”了，有机会的话，以后再聊！
此外，临床上常用的检查还有“24小时动态心电图”，是一种长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化状况，
由于其能够记录全部的异常电波，能检出各类心律失常和病人在24小时内各状态下所出现的有或无症状性心肌缺血，对心脏病的诊断提供精确可靠的依据，尤其对早期冠心病有较高的检出率；
其主要的应用范围包括：
对心律失常及心肌缺血的定性、定量诊断，
对阵发性晕厥、眩晕和心悸原因及性质的确定，
对药物疗效的评定及起博器的功能评定；
心肌酶学检查（抽血化验）：心肌酶是存在于心肌内的多种酶的总称，包括：
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LD或LDH）、肌酸激酶（CK）及同工酶、a-羟丁酸脱氢酶（a-HBD）等；
当发生急性心肌梗死时，即不同原因导致心肌细胞坏死后，将释放出心肌细胞内的多种酶，
因此，检测血清中相关心肌酶和/或同工酶，对诊断急性心肌梗死和评价溶栓后效果有一定的价值，是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。
PS：不过，考虑到这些心肌酶同时也存在于其他器官或脏器中，因此，临床上尚需结合病人的既往病史、临床症状及相关体征等内容，综合考虑，并结合其他相关检查结果，才能得出更为准确的诊断！
超声心动图（UltrasoundCardiogram，UC）：是利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种无创性技术；
具有无创性、高敏感性、操作简便、价格低廉、普及性高及可重复性等特点；
临床上，最常用的有三种，即M型超声心动图、二维超声心动图和多普勒超声心动图；
M型超声心动图和二维超声心动图：可实时观察心脏和大血管结构，对心包积液、心肌病、先天性心脏病、各种心瓣膜病、急性心肌梗死的并发症及心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值；
多普勒超声心动图：可探测血流速度和血流类型，因而对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大，可进行定量或半定量分析；
PS：此外，还有实时三维超声心动图、各种负荷超声心动图、经食道超声心动图、声学造影及组织多普勒等技术。
心电图运动试验（ECGexercisetest），亦称心电图运动负荷试验，是通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化，对已知或怀疑患有心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）进行临床评估的方法。
与冠状动脉造影（coronaryarteriongraphy）相比，虽然心电图运动试验有一定比例的假阳性与假阴性，
但由于其简便实用、费用低廉、无创伤、符合生理情况、相对安全，因而，被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。
此外，运动试验应在训练有素的内科医生监护下进行，试验中需严密观察患者的反应，及时预防和阻止意外事件的发生，一旦发生不良反应，应立即终止试验。
PS：该试验引发心肌梗死和死亡几率为0%～0.%，是比较安全的，尽管如此，仍需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。
多排螺旋CT（multisliecsheliealCT），是具有多排宽探测器结构，球管一次曝光，可同时获得多个层面图像数据的成像系统，与常规CT扫描相比，有以下优点：
X线剂量更低：较既往CT设备降低60%～80%；
旋转速度更快：最高时间分辨率达34毫秒，一般心脏检查只需2个心跳即可搞定；
智能化程度更高：配有全自动分析软件，能够自动提取冠脉、心肌、心房、心室等结构信息，还能自动测量，并且可在很短时间内完成全面心脏分析；
此外，还具有无须麻醉、无创伤、不住院、时间短、无绝对禁忌和并发症等优点；
常用于诊断冠心病、瓣膜病、心肌病、先心病、风心病、心脏肿瘤、血管变异及动脉瘤等心血管系统疾病在内的各种疾病；
冠状动脉CT三维成像：是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描再经过计算机处理三维重建技术，显示心脏冠状动脉成像的一种无创性检查方法。
PS：一般要64排CT或以上效果为好，即上述的多排螺旋CT
不过，冠状动脉CT三维成像亦有其缺点：
①对肾功能及心律有要求，有心律失常不能做，心率要求在70次/分以下（排CT对心率无要求），肾功能不全者，存在导致肾功能加重风险；
②对造影剂过敏者，不能做；
③对血管狭窄的判断，可能存在误差；
④仅是检查手段，即使发现冠脉病变，也无法治疗。
冠状动脉造影（coronaryarteriongraphy）：是一种诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常用、有效、较为安全可靠的有创诊断技术，被认为是诊断冠心病的“金标准”。
基本流程：通过介入技术，从患者的外周动脉血管（多为股动脉或桡动脉）到冠状动脉建立一个通路，向冠状动脉内注射造影剂，使心脏冠状动脉的主要分支显影，
以判断冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，根据血管情况选择进一步治疗方案，每次仅需10～20分钟；
临床价值：
评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；
评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；
评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；
评价左心功能，并在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；
评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果，并可以进行长期随访和预后评价。
缺点：
①损伤相对CT检查大。
②手术过程中，有一定危险性，如穿刺处血肿、冠脉穿孔、血管迷走反应、急性心力衰竭、恶性心律失常或心脏骤停等。
③出血性疾病，因手术过程中需要抗血小板及抗凝，常见有脑出血、消化道出血、穿刺部位及其他部位血肿等。
④存在加重肾功能不全的风险。
⑤对造影剂过敏，不能做。
以上就是临床医生用以评估心血管功能的常用“法宝”，那么，在“肝移植术前评估”的临床工作中，咱们到底应该如何来评估“心血管系统的功能”呢？
首先，了解“预移友”的既往心血管疾病病史：
任何一名肝移植受者在接受肝移植手术之前，都必须坦诚的、全面的向主管医生告知自身既往的心血管疾病病史，
如心绞痛、冠状动脉粥样硬化、心肌炎、扩张性心肌病、心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全等）、心律不齐（心动过速或房室传导阻滞等）或脑血管事件（脑缺血或脑出血等），以及平素生活中有无活动后心悸、呼吸困难或发绀等症状；
PS：任何隐瞒自身病史的行为，都是为自身诊疗过程埋下“炸弹”的“低医商”行为！
之后，主管医生将根据“预移友”的个人情况，包括年龄、性别、既往病史及个人史（尤其是吸烟史和高血压病史）等，制定相应的评估和治疗计划：
对于低危人群而言，如年龄小于55岁，女性，无吸烟史或无冠心病史等，一般只需接受心电图及超声心动图等常规术前评估即可；
对于中危人群而言，如年龄大于60岁的男性，长期吸烟，伴心律失常病史，有高血压或冠心病史等，那么，除了上述的常规评估以外，一般需要接受心电图运动试验,24小时动态心电图及冠状动脉CT三维成像等检查的评估；
PS：如伴有严重心律失常者，尚需接受临时起搏器留置术；
而对于高危人群而言，如既往存在冠心病史（甚至接受过冠脉搭桥治疗），或近期出现过心绞痛症状，或合并脑梗塞病史的老年男性，则除了需要接受上述常规评估手段之外,还有必要接受冠状动脉造影检查了（至少需接受冠状动脉CT三维成像检查）,并邀请心血管内科医生，介入科等相关专科医生进行会诊；
PS：一旦结果证实存在多支冠脉严重堵塞，则需要考虑接受冠脉支架置入术而临时中止肝移植手术了；
此外，在任何时候，任何一名“预移友”或“移友”如果出现突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感）等临床症状时，
则往往需要进行紧急的心电图、血清心肌酶检测或冠脉造影检查，并紧急口服扩冠、止痛药物或接受溶栓等治疗，以及心内科紧急会诊；
PS:尤其是既往有冠脉狭窄、心绞痛或心梗病史的“预移友”或“移友”！
好吧，以上就是今天“小意思”想跟大家聊的“肝移植术前的心血管功能评估”，尽管其内容有点儿多，但应该能够帮助大家对“心血管系统”的相关检查有个初步了解，从而更好的了解自身情况，提高自身的“医商”！
作为一个有志于提高大家“医商”的