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《读心有术》心电图判读
期
题干
一位85岁老年女患进行常规随访，既往有陈旧性前间壁心肌梗死，阵发性房颤，服用美托洛尔和华法林治疗。查体：听诊两肺呼吸音清晰，颈静脉无怒张，心尖搏动正常。心尖部听诊可闻及S1增强，二尖瓣开瓣音以及舒张中期杂音。以下是常规心电图。
问题：心电图有何异常？该临床诊断是什么？
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答案
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诊断：窦性停搏，二尖瓣型P波或左房肥大，陈旧性前间壁心肌梗死。
解析：该份心电图节律规整，心率96次/分。每个QRS波群前均有P波（*），PR间期固定（0.20s），在I、II、aVF及V4-6导联P波直立，因此为窦性心律。II、aVF及V6导联P波增宽（＞ms）伴有明显切迹（+），称为二尖瓣型P波，提示左房肥大。QRS波群时限正常（0.08s，电轴正常，大致为0°（在I导联QRS正向，aVF导联QRS波双向）。QT/QTc间期正常（/ms）。
图中可见一延长的RR（或PP）间期，达1s（?）。这段长间期内未见P波，所以就除外了房室传导阻滞或者房性早搏引起的代偿间歇，考虑窦性停滞。窦性停滞产生的机制有两种：第一种是窦房结传出阻滞。在这种情况下，窦房结会按固定的周期发放冲动，但冲动由窦房结进入心房时呈间歇性中断，使心房未产生激动。这时长的PP间期恰好等于窦性间期的2倍；第二种机制是窦性停搏，这种情况下，窦房结本身不能产生冲动。因此窦停时产生的长间期与基础窦律间期无相关性，可以长于或短于2倍的窦律间期。此例患者，长PP间期小于2倍的窦律间期（冂），因此为窦性停搏。窦停（凵）之后的PR间期比基础窦律下的PR间期有轻度的缩短（0.16s）。PR间期缩短的一种可能是由于房室结传导速度加快所致，原因是心率减慢时，房室结有足够的时间从不应期恢复。然而，还有一种可能就是该QRS波为交界性逸搏而非窦房结下传所致。此外，V1-3导联可见Q波（↑），提示既往有陈旧性前间壁心肌梗死。
二尖瓣狭窄多数是由风湿性心脏病引起。另外少见于先天性二尖瓣异常或二尖瓣环钙化。左房粘液瘤可能产生类似二尖瓣狭窄的症状和体征。舒张期左房至左室血流阻力增加时，可闻及舒张中期杂音，心尖部最易闻及，且可能会伴有二尖瓣开瓣音（反映狭窄的二尖瓣突然开放）。由于二尖瓣瓣叶狭窄，在左室舒张期末期瓣叶没有充分张开，以至于在左室收缩期两个僵硬的瓣叶在关闭时强度明显增加（瓣叶突然关闭），于是就产生了S1亢进。二尖瓣狭窄典型的临床体征是左房增大伴左房压力升高；若持续发展可导致肺动脉压升高以及右心室功能衰竭。部分病人右心压力升高时，就会产生窦房结功能紊乱。此类患者心电图的表现为左房肥大，有可能导致房性心律失常发生的风险增加，如房颤。
对于那些依赖舒张期充盈和心房收缩来维持正常的左室充盈和心输出量的二尖瓣狭窄病人来说，快速型房性心律失常可能会引起明显的症状。因此对于二尖瓣狭窄伴房颤的病人来说，充分控制心率尤为重要，既可以选用β受体阻滞剂、也可以使用钙离子拮抗剂或地高辛。当然，恢复窦性节律对于维持足够的血容量是非常必要的。（翻译：柯辉）
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